выплаты на улучшение жилищных условий
18.03.2019
Форма
|
Приложение
к Порядку предоставления социальной выплаты на улучшение жилищных условий гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Приморского края, усыновившим (удочерившим) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
|
Начальнику территориального отдела
опеки и попечительства
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальной выплаты на улучшение жилищных условий
Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина полностью)
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________
___________________________________________________ тел:_____________
(адрес по месту регистрации гражданина с указанием индекса)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес фактического места проживания гражданина с указанием индекса)
дата рождения ___________________
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, его заменяющий
____________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
прошу предоставить мне (моей семье) социальную выплату на улучшение жилищных условий на цели, предусмотренные ч. 5 ст. 2 Закона Приморского края от 29 апреля 2013 года № 203-КЗ «О материальной поддержке граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, усыновивших (удочеривших) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проживающих на территории Приморского края», а именно:
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Для предоставления социальной выплаты на улучшение жилищных условий предъявляю следующие документы:
№ п/п |
Наименование документа |
---|---|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
Подтверждаю, что с порядком предоставления социальной выплаты ознакомлен(а).
Прошу перечислить мне (моей семье) социальную выплату по следующим реквизитам:
_______________________________________________________________________________________ (номер банковского счета гражданина, наименование и реквизиты банка: ИНН, КПП, БИК, корреспондентский счет)
"__"__________________20 года ____________________ (подпись гражданина)
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.06 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на получение, обработку и передачу персональных данных.
Настоящее согласие действует с момента его подачи на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо до моего письменного отзыва данного согласия.
Персональные данные, в отношении которых дается согласие: |
Нужное отметить знаком "V" |
---|---|
Персональные данные гражданина |
|
Персональные данные членов семьи гражданина |
|
"__"__________________20 года ____________________ (подпись гражданина)
Форма разработана департаментом образования и науки Приморского края.