выплаты на улучшение жилищных условий

18.03.2019

Форма

Приложение

к Порядку

предоставления социальной

выплаты на улучшение жилищных

условий гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Приморского края, усыновившим (удочерившим)

детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей

Начальнику территориального отдела

опеки и попечительства

___________________________________

от ________________________________

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении социальной выплаты на улучшение жилищных условий

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________

___________________________________________________ тел:_____________

(адрес по месту регистрации гражданина с указанием индекса)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес фактического места проживания гражданина с указанием индекса)

дата рождения ___________________

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, его заменяющий

____________________________________________________________________,

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

прошу предоставить мне (моей семье) социальную выплату на улучшение жилищных условий на цели, предусмотренные ч. 5 ст. 2 Закона Приморского края от 29 апреля 2013 года № 203-КЗ «О материальной поддержке граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, усыновивших (удочеривших) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проживающих на территории Приморского края», а именно:

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Для предоставления социальной выплаты на улучшение жилищных условий предъявляю следующие документы:

№ п/п	Наименование документа
1
2
3

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

Подтверждаю, что с порядком предоставления социальной выплаты ознакомлен(а).

Прошу перечислить мне (моей семье) социальную выплату по следующим реквизитам:

_______________________________________________________________________________________ (номер банковского счета гражданина, наименование и реквизиты банка: ИНН, КПП, БИК, корреспондентский счет)

"__"__________________20 года ____________________ (подпись гражданина)

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.06 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на получение, обработку и передачу персональных данных.

Настоящее согласие действует с момента его подачи на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо до моего письменного отзыва данного согласия.

Персональные данные, в отношении которых дается согласие:	Нужное отметить знаком "V"
Персональные данные гражданина
Персональные данные членов семьи гражданина

"__"__________________20 года ____________________ (подпись гражданина)

Форма разработана департаментом образования и науки Приморского края.