НИЖЕГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ от 23 мая 2017 г. по делу N 33-5985/2017

15.04.2019

Судья Миронов С.А.

 

Судебная коллегия по гражданским делам Нижегородского областного суда в составе:

председательствующего судьи: Щербакова М.В.,

судей: Захаровой С.В., Будько Е.В.,

при секретаре: К.,

с участием: прокурора отдела прокуратуры Нижегородской области Дмитриева М.С., истца Я.И.И.,

дело по апелляционной жалобе Я.И.И., возражениям на нее,

на решение Княгининского районного суда Нижегородской области от 09 марта 2017 года гражданское дело

по иску Я.И.И. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Княгининская ЦРБ" о взыскании компенсации морального вреда, в результате некачественно оказанной медицинской услуги,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Будько Е.В.,

 

установила:

 

Я.И.И. обратилась в суд к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Княгининская ЦРБ" о взыскании компенсации морального вреда, в результате некачественно оказанной медицинской услуги.

Исковые требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ года в 4 часа утра ее отец - ФИО15. был доставлен в ГБУЗ НО "Княгининская центральная районная больница" с сильными болями в области живота и сильным кровотечением из ротовой полости, однако госпитализирован не был. ДД.ММ.ГГГГ года около 5 часов утра в связи с сильным кровотечением из ротовой полости ФИО15. был госпитализирован в учреждение ответчика. ДД.ММ.ГГГГ года в 18 часов ее отец ФИО15. скончался в ГБУЗ НО "Княгининская центральная районная больница". По мнению истицы, ее отец ФИО15. скончался в результате некачественной помощи, оказанной медицинским персоналом ГБУЗ НО "Княгининская центральная районная больница", а именно дефектов оказания медицинской помощи, что подтверждается постановлением заместителя руководителя Большемурашкинского межрайонного следственного отдела следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Нижегородской области от ДД.ММ.ГГГГ. о прекращении уголовного дела. Согласно указанному постановлению при оказании медицинской помощи Я.И.Н. с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. ответчиком были допущены дефекты ее оказания на догоспитальном этапе и этапе оказания стационарной медицинской помощи.

ФИО15. поступил в стационар в тяжелом состоянии, обусловленным тяжелой кровопотерей и развитием геморрагического шока, но без явных клинических признаков продолжающегося профузного кровотечения. Проведение в данном случае срочной традиционной операции было бы сопряжено со значительным риском смерти пациента во время операции, что при отсутствии признаков продолжающегося профузного кровотечения делало ее проведение нецелесообразной.

Между дефектами оказания медицинской помощи пациенту Я.И.Н. в период с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. и наступлением его смерти имеется непрямая, косвенная причинно-следственная связь, так как допущенные дефекты оказания медицинской помощи не позволили остановить патологический процесс или снизить тяжесть его проявлений.

В связи со смертью близкого человека - отца, истице причинены нравственные страдания и боль утраты, с которыми она не может справиться до настоящего времени.

Истица просит суд взыскать с ответчика ГБУЗ НО "Княгининская центральная районная больница" в ее пользу компенсацию морального вреда в сумме <данные изъяты> рублей.

Решением Княгининского районного суда Нижегородской области от 09 марта 2017 года в удовлетворении исковых требований Я.И.И. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Княгининская ЦРБ" о взыскании компенсации морального вреда, в результате некачественно оказанной медицинской услуги, отказано.

В апелляционной жалобе Я.И.И. поставлен вопрос об отмене решения суда, как незаконного и необоснованного, постановленного с нарушением норм материального права, при несоответствии выводов суда обстоятельствам дела. Заявителем жалобы указано, что судом на основании ненадлежащей оценки представленных в материалы дела доказательств сделан неправильный вывод об отсутствии причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи, в том числе выявленными дефектами при ее оказании, и наступившей смертью Я.И.Н., а также, об отсутствии доказательств факта некачественного оказания медицинских услуг и виновных действий персонала ЦРЮ при ее оказании; положения ч. 3 ст. 1112 ГК РФ в указанном случае неприменимы.

В возражениях на апелляционную жалобу ГБУЗ НО "Княгининская ЦРБ" полагает решение суда законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании апелляционной инстанции истец поддержала доводы своей апелляционной жалобы, просила решение отменить и исковые требования удовлетворить.

В судебном заседании апелляционной инстанции прокурор в своем заключении полагал решение законным и обоснованным, просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Законность решения суда первой инстанции проверена судебной коллегией по гражданским делам Нижегородского областного суда в порядке, установленном главой 39 Гражданского процессуального кодекса РФ, с учетом ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса РФ, в пределах доводов апелляционной жалобы.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, заслушав объяснения явившихся лиц, судебная коллегия не находит оснований для отмены обжалуемого судебного постановления, принятого в соответствии с законом и установленными по делу обстоятельствами.

Разрешая заявленные требования, суд первой инстанции достоверно и правильно установил имеющие значение для дела фактические обстоятельства, дал им надлежащую юридическую оценку, правильно применил положения действующего законодательства, регулирующие спорные правоотношения, в том числе, ст. ст. 151, 1068, 1064 ГК РФ, ст. 19, 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", п. 1 ст. 88, ст. 94 ГПК РФ.

Судом первой инстанции установлено и подтверждается материалами дела, что ДД.ММ.ГГГГ. в 18 часов умер ФИО15., ДД.ММ.ГГГГ г.р., госпитализированный фельдшером "Скорой помощи" ДД.ММ.ГГГГ. в ГБУЗ НО "Княгининская ЦРБ" (л.д. 6).

ДД.ММ.ГГГГ. Большемурашкинским межрайонным следственным отделом следственного управления Следственного комитета РФ по Нижегородской области по факту смерти ДД.ММ.ГГГГ. в ГБУЗ НО "Княгининская центральная районная больница" Я.И.Н. возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ.

ДД.ММ.ГГГГ. уголовное дело, возбужденное по факту смерти ДД.ММ.ГГГГ. в ГБУЗ НО "Княгининская центральная районная больница" ФИО15. прекращено на основании п. 1 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с отсутствием события преступления (л.д. 10 - 28).

Согласно проведенной в рамках уголовного дела Санкт-Петербургским ГБУЗ Бюро СМЭ заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ. N, причиной смерти ФИО15. явилось заболевание - хроническая язва луковицы 12-перстной кишки, осложнившаяся кровотечением из язвы, тяжелой кровопотерей с развитием геморрагического шока.

Данный вывод подтверждается:

- обнаружением при исследовании трупа ФИО15. хронической язвы в области луковицы 12-перстной кишки с кровеносным сосудом по центру, имевшим дефект стенки;

- наличием морфологических признаков продолжающегося кровотечения (дефект стенки не покрыт фибрином, наличие крови во всех отделах кишечника);

- относительным малокровием внутренних органов, выявленным при исследовании трупа;

- анамнестическими данными о рвоте с кровью с утратой сознания;

- клиническими данными, подтверждающими кишечное кровотечение (скудное отделяемое по назогастральному зонду по типу "кофейной гущи", вода окрашенная кровью, кровь в кале);

- результатами лабораторных исследований, свидетельствующими об острой тяжелой кровопотере (в анализе крови, взятой при поступлении в больницу, отмечается снижение количества эритроцитов - 2.05 x 1012/л, гемоглобина - 7.2 г/дл, гематокрита - 19.4%);

- клиническими признаками геморрагического шока (жалобы на резкую слабость, головокружение, тошноту; бледность кожных покровов, сухость языка, возбуждение, нестабильное артериальное давление 80/50 - 50/30 - 40/20 мм рт. ст., пульс слабого наполнения, при поступлении не определялся на периферических артериях, резкое снижение диуреза, снижение температуры тела до 36 °C; на заключительном этапе - развитие двигательного возбуждения, сопровождавшееся снижение артериального давления до 20/00 мм рт. ст., при невозможности определить пульс).

Исходя из данных представленных медицинских документов на всем протяжении наблюдения за ФИО15. не отмечено значительного учащения частоты пульса (частоты сердечных сокращений). Следует пояснить, что учащение пульса хотя и характерно для геморрагического шока, но не является обязательным и не исключает смерть от геморрагического шока при наличии других клинических его проявлений.

При оказании медицинской помощи Я.И.Н. с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. были допущены дефекты ее оказания.

1. Догоспитальный этап:

а) дефект тактики, допущенный врачом-хирургом во время обращения ФИО15. ДД.ММ.ГГГГ - пациент с язвенной болезнью 12-перстной кишки, рвотой с кровью в анамнезе, с неясным источником кровотечения не госпитализирован в медицинский стационар для проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий;

б) дефект диагностики допущенный тем же врачом-хирургом - не установлено и не заподозрено желудочно-кишечное кровотечение у пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки, рвотой с кровью;

в) дефект сбора информации, дефект диагностики, дефект тактики, допущенные дежурным врачом-хирургом, согласно данным амбулаторного журнала, осуществлявшим прием пациента ФИО15 ДД.ММ.ГГГГ в 03:30 в приемном покое ГРУЗ НО "Княгининская центральная районная больница" (данные акта проверки качества оказания медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ N, журнал на экспертизу не представлен) - не в полном объеме собран анамнез (нет сведений о наличии у Я.И.Н. язвенной болезни 12-перстной кишки, рвоты с кровью 3 дня назад), что привело к установлению неправильного диагноза и неправильной тактике (не заподозрено желудочно-кишечное кровотечение, пациент не госпитализирован в медицинский стационар для проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий).

Итогом допущенных дефектов оказания медицинской помощи ФИО15. явились недооценка тяжести состояния больного, поздняя госпитализация пациента в медицинский стационар и с опозданием начатое лечение.

2. Этап оказания стационарной медицинской помощи в ГБУЗ НО "Княгининская центральная районная больница":

а) дежурным врачом при поступлении пациента, находящегося в тяжелом состоянии, с эпизодами рвоты с кровью не назначена с диагностической целью ФЗГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия), не назначена и не выполнена срочная консультация врача-хирурга (осмотр врача-хирурга через 2 часа 20 минут после поступления пациента в медицинский стационар), что не позволило установить источник кровотечения, исключить или подтвердить продолжающееся кровотечение, затруднило проведение адекватной состоянию пациента лечебной тактики;

б) дежуривший на дому врач-хирург (заведующий хирургическим отделением) недооценил состояние пациента при его поступлении, не обеспечил срочную явку врача хирурга-эндоскописта, а в случае его отсутствия не организовал вызов врача хирурга-эндоскописта из областного центра и не воспользовался возможностями санитарной авиации;

в) в медицинском стационаре не проведена обязательная в данном случае ФЗГДС, что не позволило установить источник кровотечения, его интенсивность, предпринять попытку остановки кровотечения эндоскопическими методами;

г) при нахождении пациента в ПИТ (палате интенсивной терапии) не осуществлена катетеризация магистральной вены, что необходимо для контроля центрального венозного давления и проведения интенсивной терапии; ответственный - дежурный реаниматолог, лечащий врач;

д) интенсивная терапия, необходимая для восполнения кровопотери и стабилизации общесоматического состояния пациента, проведена не в полном объеме: имевшиеся признаки тяжелой кровопотери (гемоглобин 7,2 г/дл, эритроциты 2.05 x 1012/л, гематокрит - 19.4%, коллаптоидное состояние) требовали введения эритроконцентрата, чего не было выполнено; введение свежезамороженной плазмы произведено в объемах (200 + 260 мл) неадекватных степени кровопотери; ответственные - дежурный реаниматолог, лечащий врач.

ФИО15 поступил в стационар в тяжелом состоянии, обусловленным тяжелой кровопотерей и развитием геморрагического шока, но без явных клинических признаков продолжающегося профузного кровотечения. Проведение в данном случае срочной традиционной операции было бы сопряжено со значительным риском смерти пациента во время операции, что при отсутствии признаков продолжающегося профузного кровотечения делало ее проведение нецелесообразной.

Между дефектами оказания медицинской помощи пациенту ФИО15 в период с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. и наступлением его смерти имеется причинно-следственная связь (непрямая, косвенная), так как допущенные дефекты оказания медицинской помощи не позволили остановить патологический процесс или снизить тяжесть его проявлений.

Однако прямая причинно-следственная связь между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО15. отсутствует, так как причиной смерти ФИО15. явилась язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (хроническая язва луковицы 12-перстной кишки) с язвенным кровотечением, осложнившаяся развитием геморрагического шока, а не допущенные дефекты оказания медицинской помощи (л.д. 56 - 66).

Оценив указанное заключение экспертов, суд верно указал, что приведенное заключение комиссии экспертов соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ, Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", содержит подробное описание проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, конкретные ответы на поставленные судом вопросы, является ясным, логичным, полным и последовательным, не допускает неоднозначного толкования и не вводит в заблуждение. Эксперты до начала производства экспертизы были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, имеют необходимые для производства подобного рода экспертиз образование, квалификацию, специальности, стаж работы.

При проведении экспертного исследования эксперты непосредственно изучили материалы возбужденного по п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ - по факту смерти ДД.ММ.ГГГГ. в ГБУЗ НО "Княгининская ЦРБ" ФИО15 ДД.ММ.ГГГГ г.р., - уголовного дела N, медицинскую карту N ГБУЗ НО "Княгининская ЦРБ", индивидуальную карту амбулаторного больного и медицинскую карту N стационарного больного ГБУЗ НО "Княгининская ЦРБ" и иную медицинскую документацию в отношении ФИО15 проанализировали и сопоставили все имеющиеся исходные данные, провели исследование объективно, на базе общепринятых научных и практических данных, в пределах своих специальностей, всесторонне и в полном объеме.

Указанное заключение истицей не оспорено, иных опровергающих выводы заключения комиссионной медицинской экспертизы доказательств истицей в соответствии со ст. 56 ГПК РФ не представлено.

Таким образом, отказывая истице в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции обоснованно исходил из отсутствия правовых оснований для наступления гражданско-правовой ответственности ответчика, поскольку судом не было установлено виновных действий работников ГБУЗ НО "Княгининская ЦРБ", причинно-следственной связи между поведением ответчика и наступившим вредом.

При этом суд основывался на вышеуказанном заключении комплексной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ. N, признанным судом не противоречащим иным представленным доказательствам, которое выводов о том, что действия медицинского персонала больницы привели к наступлению неблагоприятных последствий в виде смерти ФИО15. не содержит.

Выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела, основаны на правильном применении норм материального права.

Согласно статье 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что на потерпевшем лежит обязанность доказать факт причинения вреда, его размер, а также то обстоятельство, что причинителем вреда является именно ответчик (неправомерность действий, причинную связь между ними и ущербом). В свою очередь, на причинителя вреда возложена обязанность по доказыванию отсутствия вины в причинении вреда.

Для наступления ответственности по возмещению вреда, предусмотренной статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, необходимо наличие состава правонарушения, включающего наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь между двумя первыми элементами и вину причинителя вреда. Отсутствие одного из составляющих влечет освобождение лица, к которому предъявлены требования, от ответственности.

На основании имеющихся в материалах дела доказательств, которым в соответствии со статьей 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судом дана надлежащая правовая оценка, суд пришел к обоснованному выводу о том, что доказательств, подтверждающих, что смерть ФИО15 наступила именно вследствие некачественного оказания работниками ответчика медицинской помощи, ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей, бездействия медицинского персонала. Каких-либо доказательств в опровержение указанных обстоятельств в суд представлено не было.

Оценив в совокупности все представленные по настоящему гражданскому делу доказательства, в т.ч. материалы возбужденного по п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ - по факту смерти ДД.ММ.ГГГГ. в ГБУЗ НО "Княгининская ЦРБ" ФИО15., ДД.ММ.ГГГГ г.р., - уголовного дела N заключение комплексной экспертизы NN; заключение Санкт-Петербургского ГБУЗ "БСМЭ" N, установив отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и наступлением неблагоприятных последствий, при отсутствии вины в их действиях, что является необходимым условием в силу статей 151 и 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации для возложения ответственности по возмещению ущерба, суд первой инстанции правомерно отказал истцу в удовлетворении заявленных требований.

Данный вывод суда первой инстанции судебная коллегия находит правильным, основанным на правовых нормах, регулирующих спорные правоотношения, и представленных сторонами доказательствах, которым суд первой инстанции дал надлежащую правовую оценку.

При этом судебная коллегия полагает необходимым отметить, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету, обстоятельств, поэтому само по себе наступление вреда здоровью пациента не является основанием для возмещения вреда.

Доводы апелляционной жалобы не содержат правовых оснований для отмены обжалуемого решения суда, основаны на неправильном толковании действующего законодательства, по существу выражают несогласие с произведенной судом оценкой представленных по делу доказательств, оснований для переоценки которых у судебной коллегии не имеется. Доказательств, опровергающих выводы суда, авторами жалобы в суд апелляционной инстанции не представлено.

Нарушений норм материального и процессуального права, которые привели или могли привести к неправильному разрешению данного дела (в том числе и тех, на которые имеются ссылки в апелляционной жалобе), судом не допущено.

Таким образом, решение основано на представленных сторонами доказательствах, исследованных и оцененных судом, по правилам статей 67, 71 Гражданского процессуального кодекса РФ с учетом правильного определения предмета доказывания и распределении бремени доказывания по смыслу статьи 56 Гражданского процессуального кодекса РФ.

С учетом указанного у судебной коллегии не имеется оснований сомневаться в соблюдении судом порядка принятия решения и выводах, изложенных в нем. Апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит, поскольку ее доводы не содержат оснований к отмене или изменению решения.

Руководствуясь ст. ст. 328, 329 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия

 

определила:

 

Решение Княгининского районного суда Нижегородской области от 09 марта 2017 года оставить без изменения, апелляционную жалобу заявителя - без удовлетворения.