whatsapp viber +7 9147910313
Защита Ваших интересов


 

Методика расследования ятрогенных преступлений,совершаемых в сфере родовспоможения

15.04.2019

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский государственный университет правосудия»
 
 
На правах рукописи
 
 
 
Иванова Яна Игоревна
 
 
Методика расследования ятрогенных преступлений,совершаемых в сфере родовспоможения
 
 
 
 
Специальность 12.00.12 - криминалистика; судебно-экспертная
 
деятельность; оперативно-розыскная деятельность
 
 
 
 
 
 
 
 
Диссертация на соискание ученой степени
 
кандидата юридических наук
 
 
 
 
 
 
 
 
Научный руководитель
 
доктор юридических наук,
 
профессор Моисеева Т.Ф.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Москва – 2017
 
2
 
Оглавление
 
 
 
Введение ………………………………………………………………... 4
 
Глава 1. Криминалистическая характеристика ятрогенных преступ-лений, совершаемых в сфере родовспоможения …………………….. 15
 
1. Понятие ятрогенных преступлений. Особенности структуры криминалистической характеристики ятрогенных преступлений,
 
совершаемых в сфере родовспоможения …………………………….. 15
 
2. Особенности жертвы ятрогенного преступления, совершаемого
 
в сфере родовспоможения …………………………………………….. 25
 
3. Особенности способа совершения и сокрытия ятрогенного пре-
 
ступления и характеристика последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи при родовспоможении ……………………….. 35
 
4. Место, время и обстановка посягательства ……………………..   61
 
5. Характеристика субъекта преступления; особенности целей и мотивов поведения субъекта преступления при осуществлении им родовспоможения ……………………………………………………… 73
 
Глава 2. Особенности первоначального и последующих этапов рас-следования ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родо-вспоможения …………………………………………………………… 89
 
1. Закономерности следообразования и возможные следственные версии …………………………………………………………………… 89
 
2. Следственные ситуации первоначального этапа расследования
 
и программы первоначальных следственных действий …………….. 95
 
3. Особенности тактики производства следственных действий ...  112
 
4. Специальные познания, востребованные при расследовании ят-
 
рогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения, и формы их использования (непроцессуальные и процессуальные) …. 130
 
5. Особенности назначения судебно-медицинской экспертизы при расследовании ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере
 
3
 
родовспоможения ……………………………………………………… 136
 
Заключение …………………………………………………………….. 153
 
Список использованной литературы …………………………………. 158
 
Приложение: Анкета …………………………………………………... 171
 
4
 
Введение
 
 
 
Актуальность темы исследования
 
Преступления, совершаемые медицинскими работниками в сфере родо-вспоможения, имеют большую общественную опасность, часто встречаются в следственной практике, однако разработанные к настоящему времени реко-мендации по расследованию преступлений данной группы не всегда учиты-вают особенности, характеризующие потерпевших, специфику способа со-вершения и сокрытия преступления, а также иные элементы механизма ятро-генных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения. Отсутствие криминалистической методики расследования ятрогенных преступлений в сфере родовспоможения негативно влияет на их раскрытие.
 
Изучение материалов следственной и прокурорской практики за 2006 – 2015 годы по г. Санкт-Петербургу, Ленинградской, Вологодской, Псковской, Мурманской, Архангельской, Воркутинской, Новгородской областям выявило ряд проблем, связанных с расследованием данной группы преступлений. Осо-бые трудности у следственных работников возникали при установлении лиц, виновных в совершении рассматриваемой группы преступлений, в ряде слу-чаев отмечалось необоснованное признание новорожденного или его матери потерпевшими. При подготовке к назначению судебно-медицинской экспер-тизы лицом, осуществлявшим расследование, не представлялись документы, которые позволили бы сделать обоснованный вывод о правильности меди-цинского вмешательства, а поставленные перед экспертами вопросы выходи-ли за рамки компетенции судебно-медицинских экспертов. Данные обстоя-тельства приводили к необоснованным отказам в возбуждении уголовных дел или к увеличению сроков проведения расследования.
 
Четкое определение основных элементов криминалистической характе-ристики ятрогенных преступлений, совершаемых медицинскими работниками в сфере родовспоможения, выделение особенностей тактики первоначальных
 
5
 
последующих следственных действий должно способствовать разработке частной криминалистической методики расследования этих преступлений.
 
Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования оп-
 
ределяется необходимостью теоретической разработки основных положений частной методики расследования преступлений, совершаемых медицинскими работниками в сфере родовспоможения, а также потребностями следственной практики, связанной с расследованием преступлений данной группы.
 
Степень научной разработанности темы
 
Проблемам расследования преступлений, совершаемых медицинскими работниками в процессе оказания медицинской помощи, посвящены диссер-тационные исследования В.Д. Пристанскова «Теоретические и методологиче-ские проблемы расследования ятрогенных преступлений» (СПб, 2000), Л.В. Сухарниковой «Особенности расследования неосторожного причинения вреда жизни и здоровью граждан медицинскими работниками в процессе профес-сиональной деятельности» (СПб, 2006), И.О. Никитиной «Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалифика-ция, причины и меры предупреждения)» (Н. Новгород, 2007).
 
Особенности разработки частных методик расследования преступлений рассматривались С.Н. Чуриловым (Криминалистическая методика расследо-вания: проблемы, тенденции, перспективы. М., 2011), С.С. Чегодаевой в ра-боте «Криминалистическое исследование улик поведения» (М., 2000) были исследованы улики поведения и определена их роль в расследовании уголов-ных преступлений.
 
трудах И.Г. Вермеля «Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности: (вопросы теории и практики)» (Свердловск, 1988), И.В. Ивши-
 
на, Г.А. Пашиняна «Профессиональные преступления медицинских работни-ков против жизни и здоровья» (М., 2006), В.В. Колкутина «Судебно-медицинская экспертиза в случаях гибели плодов и новорожденных» (М., 2002), Л.В. Попова «Судебная медицина» (СПб, 2006) были рассмотрены осо-бенности назначения судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с
 
6
 
ненадлежащим оказанием медицинской помощи, особенности подготовки до-кументов для проведения данной экспертизы, а также особенности формули-рования вопросов, которые могут быть поставлены перед судебно-медицинскими экспертами. Вопросы, связанные с оценкой заключений судеб-но-медицинских экспертов, были рассмотрены С.С. Самищенко в работе «Но-ситель специальных знаний в уголовном судопроизводстве как субъект про-тиводействия расследованию» (М., 2012).
 
Объектом диссертационного исследования является преступная дея-тельность медицинских работников, связанная с ненадлежащим осуществле-нием ими своих профессиональных обязанностей в сфере родовспоможения, и криминалистические аспекты предварительного расследования и предупреж-дения преступлений данной группы.
 
Предметом настоящего исследования являются закономерности меха-низма ятрогенного преступления, совершаемого в сфере родовспоможения, а также характерные для расследования преступлений данной группы особен-ности собирания, исследования, оценки и использования доказа-тельств.
 
Целью диссертационного исследования является разработка основных положений частной криминалистической методики расследования ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения.
 
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие за-дачи:
 
сформулировать понятие ятрогенного преступления, совершаемого в сфере родовспоможения;
 
определить структуру криминалистической характеристики преступле-
 
ний, совершаемых в сфере родовспоможения;
 
- охарактеризовать элементы криминалистической характеристики ятро-
 
генных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения;
 
охарактеризовать закономерности следообразования;
 
проанализировать следственные версии о способе совершения преступ-
 
ления и лицах, причастных к его совершению, которые могут быть выдвинуты
 
7
 
на основе установленных изменений в состоянии здоровья, а также поврежде-ний кожных покровов потерпевших;
 
- охарактеризовать следственные ситуации первоначального этапа рас-следования, основанные на очевидности ненадлежащего оказания медицин-ской помощи и наличии информации о лице, совершившем преступное пося-гательство, и разработать алгоритм действий следователя в каждой из ситуа-ций;
 
- охарактеризовать особенности производства первоначальных следст-венных действий при расследовании ятрогенных преступлений, совершаемых
 
сфере родовспоможения;
 
проанализировать роль специалиста на первоначальном этапе расследо-
 
вания, а также определить экспертизы, которые могут быть назначены при расследовании ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспомо-жения;
 
определить перечень документов, который должен быть представлен для проведения СМЭ, а также примерный перечень вопросов, выносимых на разрешение судебно-медицинских экспертов по делам рассматриваемой груп-
 
пы.
 
Методологической основой исследования является комплекс общена-учных (индукция, дедукция, анализ, синтез, классификация) и частных (фор-мально-юридический метод, экспертный опрос, анализ документов) методов познания.
 
Теоретическую основу исследования составили труды ученых в облас-ти криминалистики: Р.С. Белкина, Т.С. Волчецкой, В.А. Образцова, Е.Р. Россинской, С.С. Самищенко, С.Н. Чурилова, Н.П. Яблокова, З.И. Пименовой, В.Д. Пристанскова, Л.В. Сухарниковой, С.С. Чегодаевой и др.
 
 
Исследование также было основано на трудах ученых в различных облас-тях медицины, в том числе судебной медицины, педиатрии, акушерства и не-онатологии: Э.К. Айламазяна, Е.С. Белозерова, И.Г. Вермеля, А.Л. Верткина,
 
8
 
В.И. Витера, Вл. И. Дуды, С.В. Ерофеева, И.Ф. Жорданиа, О.В. Зайратьянца, Г.И. Заславского, Е.И. Змушко, И.В. Ившина, Л.В. Кактурского, В.В. Колку-тина, И.Е. Лобана, Г.А. Пашиняна, В.Л. Попова, А.Д. Рамишвили, М.А. Репи-ной, Е.Е. Розенблюма, Ю.Д. Сергеева, М.Г. Сердюкова, Н.П. Шабалова, Н.И. Неволина.
 
Нормативную основу исследования составили уголовно-процессуальное законодательство Российской Федерации (УПК РФ 2001 г.), федеральный за-кон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Россий-ской Федерации», федеральный закон от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гра-жданского состояния», федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73 – ФЗ г. «О государственной судебно – экспертной деятельности в Российской Федера-ции», нормативные правовые документы, регулирующие порядок оказания медицинской помощи, а также уголовное законодательство Польши и Нидер-ландов.
 
Эмпирическую основу диссертации составили материалы опублико-ванной судебно-следственной практики по уголовным делам о ненадлежащем оказании акушерской помощи за 2006 – 2015 гг.; результаты опроса следова-телей и помощников прокурора, обучавшихся в Санкт-Петербургском юриди-ческом институте (филиале) Академии Генеральной прокуратуры Российской Федерации за период с 2012 по 2014 гг. (215 анкет); материалы 316 уголовных дел и проверок сообщений о ненадлежащем оказании медицинской помощи в
 
Санкт-Петербурге и Ленинградской, Вологодской, Псковской, Мурманской, Архангельской, Воркутинской, Новгородской областях, в Республике Коми за период с 2010 по 2015 гг., материалы 54 судебно-медицинских экспертиз по гражданским и уголовным делам, проведенных в связи с ненадлежащим ока-занием медицинской помощи в сфере родовспоможения за 2010-2014 гг. в СПб ГУЗ БСМЭ и ГУЗ БСМЭ Ленинградской области.
 
Научная новизна диссертационного исследования состоит в том, что его результатом является разработанная частная методика расследования ят-рогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения, в рамках
 
9
 
которой дана криминалистическая характеристика элементов преступления данной группы, выделены особенности производства следственных действий на первоначальном этапе расследования, а также особенности подготовки к назначению судебной экспертизы.
 
Основные результаты исследования представлены в положениях, выно-симых на защиту.
 
На защиту выносятся следующие основные положения.
 
Понятие ятрогенного преступления, совершаемого в сфере родовспо-
 
можения, определяемого как общественно опасное противоправное деяние, совершенное умышленно или по неосторожности и выраженное в нарушении медицинскими работниками правил оказания медицинской помощи новорож-денному и женщине во время беременности, родов и в послеродовом периоде, содержащихся в утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации стандартах оказания медицинской помощи, повлекшее причине-ние вреда их жизни и здоровью.
 
Вывод о том, что при расследовании преступлений, совершаемых ме-
 
дицинскими работниками во время родовспоможения, необходимо устанавли-вать социальные и медицинские аспекты, характеризующие женщину во вре-мя беременности, родов и в послеродовый период, а также особенности раз-вития и функционального состояния внутриутробного плода, независимо от того, кому именно был причинен вред – новорожденному или его матери, что вызвано наличием взаимно обусловленной связи между матерью и внутриут-робным плодом.
 
 Установлены криминалистически значимые  для расследования ятро-
 
генных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения, обстоятельст-ва, характеризующие потерпевших: состояние здоровья женщины на момент родов, особенности, характеризующие новорожденного – массу и длину его тела при рождении, гестационный возраст (возраст новорожденного с момен-та зачатия до момента рождения), жизнеспособность новорожденного, кото-рая определяется наличием у него несовместимых с жизнью заболеваний или
 
10
 
уродств, обстоятельства, характеризующие образ жизни, привычки женщины, а также мотивы и цели, определяющие её поведение во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Данная информация имеет не только кри-миналистическое значение, но и уголовно-правовое, т.к. может оказать влия-ние на квалификацию совершенного деяния.
 
Определены основания классификации способов совершения ятроген-
 
ных преступлений в сфере родовспоможения:
 
- в зависимости от периода родовой деятельности, где выделяется доро-довый и послеродовый периоды;
 
- в зависимости от характера медицинского вмешательства, которое мо-жет выражаться в проведении лекарственной терапии, хирургическом вмеша-тельстве;
 
в зависимости от кратности причинения вреда: был ли вред причинен в результате однократного нарушения правил оказания медицинской помощи,
 
либо вред здоровью потерпевших был причинен в результате ряда нарушений, допущенных медицинскими работниками;
 
- в зависимости от опосредованности способа причинения вреда, а имен-но был ли вред причинен непосредственно пациенту – новорожденному или его матери, либо причинение вреда носило опосредованный характер.
 
Обоснована классификация последствий ненадлежащего родовспомо-
 
жения как обстоятельств, подлежащих доказыванию по объективной стороне преступления, имеющая значение в расследовании данных преступлений:
 
- в зависимости от этапа оказания медицинской помощи в сфере родо-вспоможения: в период беременности, при подготовке к родам, в период ро-дов, в послеродовом периоде;
 
по характеру причиненного вреда: акушерская травма, инфекционное заболевание, осложнения реанимационных мероприятий, осложнения, вы-
 
званные нарушениями в создании благоприятной среды для выхаживания па-циента.
 
11
 
Установление характера осложнений, развившихся у новорожденного или его матери во время родов или в послеродовый период, позволяет с наи-большей достоверностью сделать предположение о способе причинения вреда
 
лицах, виновных в его причинении.
 
Установлены специфические способы сокрытия факта причинения вре-
 
да женщине и новорожденному во время родовспоможения, выражающиеся в изменении диагнозов, занижении массы тела новорожденного, подмене ре-зультатов проведенных медицинских исследований.
 
Дается  характеристика  субъекта  ятрогенных  преступлений,  совер-
 
шаемых в сфере родовспоможения, где наряду с медицинской специально-стью, занимаемой должностью, уровнем профессиональной подготовки выде-ляются такие признаки, как эмоциональное выгорание медицинского работ-ника, степень его увлеченности достижениями медицинской науки. Среди об-стоятельств, оказывающих влияние на особенности принятия решения о спо-собе родовспоможения и объемах оказания медицинской помощи, выделяется такое эмоциональное состояние медицинского работника, как сострадание к новорожденному, имеющему тяжелые пороки развития, а также рассматрива-ется влияние особенностей законодательства на принятие данных решений.
 
Разработана классификация следственных ситуаций с учетом специфи-
 
ки ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения, опре-деляемой особенностями развития неблагоприятных последствий медицин-ского вмешательства, личности потерпевших – новорожденного и его матери, характером причиненного вреда, по следующим основаниям:
 
в зависимости от личности потерпевшего: причинен ли вред здоровью новорожденного, его матери или им обоим;
 
в зависимости от времени и места наступления неблагоприятных по-
 
следствий: до начала родов, во время родов, после родов, но еще до выписки из лечебного учреждения, после выписки из лечебного учреждения;
 
- в зависимости от характера наступивших неблагоприятных последст-вий: явилась ли результатом медицинского вмешательства травма, инфициро-
 
12
 
вание, осложнения, вызванные отсутствием благоприятных условий для вы-хаживания пациента.
 
Выявлены особенности тактики производства по рассматриваемой ка-
 
тегории дел таких следственных действий, как выемка и исследование меди-цинских документов, осмотр места происшествия. Обоснована целесообраз-ность изымать и исследовать медицинские документы, содержащие сведения о новорожденном и его матери, об особенностях медицинского вмешательст-ва, с учетом их дублирующего характера, а также исследовать медицинские документы, содержащие сведения о состоянии здоровья женщины в период, предшествующий беременности и родам. С учетом характера наступивших неблагоприятных последствий, предложено проводить осмотр не только мес-та, где наступили данные неблагоприятные последствия, но и иные помеще-ния, в том числе те, в которых ранее находились новорожденный и его мать, в которых находятся оборудование, материалы, используемые при осуществле-нии родовспоможения, помещения, отведенные для отдыха медицинских ра-ботников.
 
Вывод о необходимости при расследовании ятрогенных преступле-
 
ний, совершаемых в сфере родовспоможения, наряду с назначением традици-онной судебно-медицинской экспертизы, назначать судебно-техническую экспертизу документов для выявления фальсификации медицинских докумен-тов, почерковедческую экспертизу для установления подлинности подписи пациента или его законного представителя при выражении им согласия на ме-дицинское вмешательство либо отказа от него, судебно-психологическую экспертизу для исследования психологического состояния медицинских ра-ботников или потерпевшей, обусловившего неблагоприятный исход родов.
 
Теоретическая значимость исследования состоит в том, что автором разработаны основные положения частной криминалистической методики расследования ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспомо-жения, что является вкладом в теоретическую разработку раздела кримина-листики, посвященного методике расследования преступлений.
 
13
 
Практическая значимость исследования заключается в том, что разра-ботанная частная методика расследования ятрогенных преступлений, вклю-чающая криминалистическую характеристику элементов данной группы пре-ступлений и программы первоначальных следственных действий, может быть использована в правоприменительной практике (в практической деятельности органов прокуратуры), способствуя эффективному расследованию преступле-ний данной группы. Результаты исследования также могут быть использованы при подготовке, повышении квалификации следственных и прокурорских ра-ботников по вопросам расследования ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения.
 
Апробация результатов исследования
 
Основные выводы работы и результаты исследований обсуждались на международных и российских научно-практических конференциях: «Россий-ское государство и право: традиции, современность, будущее» (Алтайский го-сударственный университет, 2010 г.), «Актуальные проблемы уголовного процесса и криминалистики» (Волгоградский государственный университет, 2012 г.), XLIV Международной научно-практической конференции «Вопросы современной юриспруденции» (Новосибирск, «СибАК», 2014 г.), LVII Меж-дународной научно-практической конференции «Вопросы современной юриспруденции» (Новосибирск, АНС «СибАК», 2016 г.).
 
Содержащийся в работе материал используется в учебном процессе Юридического института (Санкт-Петербург) при преподавании учебной дис-циплины «Основы медицинского права», а также был использован при прове-дении занятий по программе «Прокурорский надзор за соблюдением прав не-совершеннолетних и молодежи», утвержденной Генеральной прокуратурой РФ для сотрудников 24 прокуратур, входящих в зону ведения Санкт-Петербургского межрегионального центра профессионального обучения про-курорских работников и федеральных гражданских служащих.
 
14
 
Структура диссертации обусловлена целями и задачами исследования. Диссертационная работа состоит из введения, двух глав, включающих 10 па-раграфов, заключения, приложения и списка использованной литературы.
 
15
 
Глава 1. Криминалистическая характеристика ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения
 
 
1. Понятие ятрогенных преступлений. Особенности структуры криминалистической характеристики ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения
 
 
настоящее время в медицинской и юридической научной литературе широко обсуждаются проблемы, связанные с ненадлежащим оказанием меди-
 
цинской помощи и расследованием преступлений, совершенных в области здравоохранения. При этом используются различные понятия, определяющие преступления, совершенные медицинскими работниками в процессе осущест-вления ими своих профессиональных обязанностей и являющиеся синонима-ми: «профессиональные преступления», «ятрогении», «ятрогенные преступ-ления». Не смотря на то, что вопросы, связанные с содержанием данных поня-тий рассматривались в ряде работ, следует отметить, что единый подход к их определению по-прежнему отсутствует.
 
Наибольшее количество разногласий вызывает решение следующих вопросов:
 
 охватывают ли «ятрогенные преступления» лишь неосторожные деяния либо данная группа преступлений включает также умышленные деяния;
 
 должны ли быть включены в круг «ятрогенных преступлений» такие деяния, как нарушение правил оборота наркотических средств или психо-
 
тропных веществ, незаконная выдача либо подделка рецептов или иных доку-ментов, дающих право на получение наркотических средств или психотроп-ных веществ.
 
Так, Г.А. Пашинян и И.В. Ившин определяют профессиональные престу-пления, совершенные медицинскими работниками, как «совершенные исклю-чительно по неосторожности (легкомыслию либо небрежности) общественно опасные деяния (действия либо бездействие), выражающиеся в нарушении
 
16
 
(неисполнении либо ненадлежащем исполнении) медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей»1. В данном случае при определении сущности профессионального преступления, совершенного медицинскими работниками, акцент сделан на том, что данную группу преступлений харак-теризует неосторожная форма вины, а также совершение деяния, как в форме действия, так и бездействия.
 
В определении «ятрогенного преступления», предложенном В.Д. При-стансковым, отсутствует прямое указание на исключение из данной группы умышленных деяний, но при этом он относит к ятрогенным преступлениям деяния, совершаемые исключительно в форме преступного действия: «ятро-генное преступление есть обусловленная объективными и субъективными факторами, взаимосвязанная со средой и в ней отражающаяся, возникающая и функционирующая в среде здравоохранения вследствие нарушения охраняе-мых уголовным законом правил оказания медицинской помощи, сложная, общественно опасная, противоправная, реальная система действий и их по-следствий, обусловленных ненадлежащим исполнением медицинским работ-ником своих профессиональных обязанностей»2.
 
И.О. Никитина рассматривает ятрогенные преступления как «умышлен-ные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работни-ков, нарушающие основные принципы и условия оказания медицинской по-мощи, установленные Конституцией РФ и иными законодательными актами России, совершаемые при исполнении своих профессиональных или служеб-ных обязанностей и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни, здоровью и иным законным правам и интересам пациента»3. В данном случае столь широкое толкование понятия «ятрогенное преступление» представляется необоснованным, т.к. включение в данную группу деяний,
 
 
Пашинян Г.А., Ившин, И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. С. 62.
Пристансков В.Д. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию: Монография. СПб., 2006.
 
С.  45.
 
Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалифи-кация, причины и меры предупреждения): Автореф. дис. … канд. юрид. наук. [Электронный ресурc].
 
Н.Новгород, 2007. URL:  http://sartraccc.ru/i.php?oper=read_file&filename=Disser/nikitina.htm (дата обращения:
02.2012).
 
17
 
«угрожающих причинением вреда», противоречит действующему уголовному законодательству, не предусматривающему уголовную ответственность за со-вершение медицинскими работниками деяний, лишь угрожающих причине-нием вреда, но фактически не причинивших такового.
 
Л.В. Сухарникова предлагает рассматривать ятрогенное преступление как деяние, связанное с неосторожным причинением вреда жизни и здоровью граждан не только в результате неоказания медицинской помощи, но и в ре-зультате всей профессиональной деятельности медицинских работников. Кроме того, в круг ятрогенных преступлений, по мнению Л.В. Сухарниковой, должны включаться также должностные преступления, совершенные меди-цинскими работниками4.
Предложенное Л.В. Сухарниковой объединение в одну группу ятроген-ных и должностных преступлений, совершенных медицинскими работниками, представляется неправильным, поскольку противоречит смыслу понятия «ятрогения».
 
В настоящее время в правоприменительной практике широко использует-ся медицинская терминология, в том числе понятие «ятрогения», что объясня-ется большим количеством гражданских и уголовных дел, рассматриваемых в судах в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Во избежа-ние разночтений и стремясь к единообразному толкованию не только норм права, но и обстоятельств совершения преступного деяния при использовании
 
правовой сфере заимствованных терминов, представляется необходимым максимально точно придерживаться того значения, которым они были наде-
 
лены в медицине.
 
Впервые термин «ятрогения» (от греч. iatros — врач, gennao — порож-даю) был предложен психиатром О. Бумке в 1925 г. и использовался для обо-значения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских ра-ботников на больных. Однако впоследствии понятие ятрогении было расши-
 
 
 
Сухарникова Л.В. Особенности расследования неосторожного причинения вреда жизни и здоровью граждан медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности: Дис. ... канд. юрид. наук. СПб.,
 
2006. С. 17-24.
 
18
 
рено, и в настоящее время им охватываются заболевания и травмы, связанные с ошибочными действиями врача.
 
О. Зайратьянц, Л. Кактурский и А. Верткин предлагают рассматривать ятрогению как нежелательные или неблагоприятные последствия профилак-тических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной дея-тельности, инвалидизации или смерти. Эти осложнения медицинских меро-приятий могут развиваться в результате как ошибочных, так и правильных действий врача5.
Таким образом, ятрогению связывают, прежде всего, с медицинским вмешательством – осуществлением профилактических, диагностических и ле-чебных мероприятий. Следовательно, включение в круг «ятрогенных престу-плений» деяний, совершенных медицинскими работниками, но не являющих-ся по своей сути медицинским вмешательством, как, например, незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128 УК РФ), незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ), и т.п., яв-ляется необоснованным.
 
Иной характеристикой понятия «ятрогения» является наступление неже-лательных или неблагоприятных последствий. Следовательно, круг ятроген-ных преступлений составляют деяния, обязательным признаком которых яв-ляется наступление конкретных общественно опасных последствий, выра-женных в наступлении расстройства здоровья либо смерти пациента (напри-мер, деяния, предусмотренные ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, п. 3 ст. 123, ст. 124, ч. 2 ст. 235, ст. 236 УК РФ).
 
Дискуссионным является вопрос о том, может ли ятрогенное преступле-ние быть совершено в форме бездействия. Исходя из того, что в настоящее время медицинская помощь оказывается в соответствии с утвержденными по-
 
 
 
 
Зайратьянц О., Кактурский Л., Верткин А. и др. Болезни, порожденные врачом [Электронный ресурc]  //
 
Медицинская газета. 2009. № 24. URL: www.mgzt.ru/%E2%84%96-54-%D0% BE % D 1%82-23-%D0%
 
19
 
рядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, а при их отсутствии общепризнанными правилами и практикой, можно сде-лать вывод о том, что нарушение данных стандартов и правил может выра-жаться как в нарушении методики осуществления медицинского вмешатель-ства, несвоевременном осуществлении медицинского вмешательства, так и в не проведении требуемых исследований, процедур и т.п., что повлекло при-чинение вреда здоровью пациента. Таким образом, включение деяний, совер-шаемых в форме бездействия, в круг ятрогенных преступлений представляет-ся обоснованным.
 
При определении содержания понятия «ятрогения» также представляется необходимым решить вопрос о формах вины, характеризующих ятрогенное преступление. В настоящее время проблемы, связанные с причинением меди-цинскими работниками вреда здоровью пациента в результате умышленных деяний, освещаются с большой осторожностью. Тем не менее, данную воз-можность нельзя исключать. Например, о наличии косвенного умысла можно говорить в случае использования при лечении пациента экспериментальных методик, лекарственных средств, не прошедших обязательную сертификацию, если медицинский работник, предвидя возможность наступления обществен-но опасных последствий, не желал, но сознательно допускал эти последствия либо относился к ним безразлично. Следовательно, включение в круг ятро-генных преступлений деяний, совершенных умышленно, представляется до-пустимым.
 
связи с изложенным, ятрогенное преступление можно определить как общественно опасное противоправное деяние, выраженное в умышленном или неосторожном нарушении медицинскими работниками правил оказания медицинской помощи, что повлекло наступление неблагоприятных послед-
 
ствий для жизни и здоровья пациента.
 
Соответственно, ятрогенным преступлением, совершенным в сфере родо-вспоможения, является общественно опасное противоправное деяние, совер-шенное умышленно или по неосторожности и выраженное в нарушении ме-
 
20
 
дицинскими работниками правил оказания медицинской помощи новорож-денному и женщине во время беременности, родов и в послеродовом периоде, содержащихся в утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации стандартах оказания медицинской помощи, повлекшее причине-ние вреда их жизни и здоровью.
 
Являясь частью большой группы ятрогенных преступлений, группа пре-ступлений, совершаемых медицинскими работниками в сфере родовспоможе-ния, имеет некоторые особенности, определяемые свойствами личности по-терпевших, спецификой способа совершения и сокрытия преступлений. Дан-ное обстоятельство позволяет предположить необходимость разработки кри-миналистической характеристики ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения.
 
Проблемам, связанным с определением роли криминалистической харак-теристики в расследовании преступлений, а также определением ее содержа-ния, посвящено большое количество исследований ученых-криминалистов: Р.С. Белкина, В.С. Бурдановой, А.Н. Васильева, С.Н.Чурилова, О.В. Челыше-вой и др.6
 
Так, Р.С. Белкин рассматривает криминалистическую характеристику преступления как абстрактное научное понятие, результат научного анализа определенного вида преступной деятельности, обобщения его типичных при-знаков и особенностей, в структуру которой включены: характеристика ти-пичной исходной информации, системы данных о типичных способах совер-шения и сокрытия данного вида преступления и типичных последствиях их применения, характеристика особенностей обстоятельств, подлежащих выяс-нению и исследованию по данной категории дел, сведения о вероятном по-терпевшем, данные о месте, времени и обстановке, данные о типичных об-
 
 
 
 
Белкин Р.С. Криминалистическая энциклопедия. 2-е изд. М.: Мегатрон XXI, 2000. С. 103; Бурданова В.С. Обстоятельства, подлежащие доказыванию по уголовному делу, в структуре частной криминалистической методики // Труды СПб ЮИ ГП РФ. 2000. № 2. С. 65; Пименова З.И. Криминалистические аспекты участия государственного обвинителя в рассмотрении дел об убийствах по найму: Дис. … канд. юрид. наук. СПб.
 
2003. С.35;  Васильев А.Н.,  Яблоков Н.П. Предмет, система и теоретические основы криминалистики. М.,
1984. С. 113-133.
 
21
 
стоятельствах, способствовавших совершению конкретного вида преступле-ния, а также характеристика типичных версий7.
 
С.Н. Чурилов указывает на то, что «содержание криминалистической ха-рактеристики преступления составляют обобщенные данные практики подго-товки, совершения и сокрытия умышленных преступлений конкретного вида, которые, не являясь частнометодическими рекомендациями, могут служить лишь обоснованием этих рекомендаций»8.
 
О.В. Челышева определяет подход к количеству элементов криминали-стической характеристики через элементы с взаимосвязанными признаками, присутствующими в преступлении: «следует… определить элементы престу-пления, которые потенциально могут быть включены в механизм преступле-ния и, следовательно, описаны в криминалистической характеристике»9.
 
Не смотря на различные мнения относительно содержания понятия кри-миналистической характеристики, большинство ученых сходится в том, что она должна включать характеристику обстоятельств, подлежащих установле-нию и исследованию, а также исследование закономерных связей между кри-миналистически значимыми элементами.
 
Общий перечень обстоятельств, подлежащих исследованию, указан в ст. 73 УПК РФ:
 
событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления);
 
виновность лица в совершении преступления, форма его вины и мотивы;
 
обстоятельства, характеризующие личность обвиняемого;
 
характер и размер вреда, причиненного преступлением;
 
обстоятельства, исключающие преступность и наказуемость деяния;
 
 
 
  Белкин Р.С. Указ. соч. С.103.
 
  Чурилов С.Н. Криминалистическая методика расследования: проблемы, тенденции, перспективы [Элек-тронный ресурс] / М.: Юстицинформ, 2011. URL: http: //nemaloknig.info/read-275840/?page=1#booktxt, (дата обращения: 15.10.2014).
 
  Челышева О.В. Механизм преступления и криминалистическая характеристика // Вестник криминалистики. М.: Спарк, 2004. № 2. С.16.
 
22
 
обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание;
 
обстоятельства, освобождающие от уголовной ответственности и нака-
 
зания;
 
обстоятельства, способствовавшие совершению преступления.
 
Поскольку данный перечень носит универсальный характер, представля-ется необходимым конкретизировать его с учетом особенностей расследуе-мых преступлений.
 
В частности, в целях оптимизации расследования ятрогенных преступле-ний Л.В. Сухарниковой были выделены обстоятельства, при которых стало известно о причинении смерти или вреда здоровью потерпевшему, обстоя-тельства, характеризующие источник информации о совершенном преступ-лении, а также обстоятельства, характеризующие события, предшествовавшие оказанию медицинской помощи, характер следов преступления, лиц, причаст-ных к совершению преступления, особенности организации работы лечебного учреждения, нормативные акты, регулирующие деятельность медицинских работников, должностных лиц, несущих ответственность за организацию ра-боты медицинского работника, заключение клинико-экспертной комиссии по факту причинения вреда здоровью либо смерти пациенту10.
 
В.Д. Пристансков предлагает формировать перечень обстоятельств, имеющих криминалистическое значение при расследовании ятрогенных пре-ступлений и подлежащих исследованию, используя метод поэлементарно-факторного анализа, складывающегося из общего анализа имеющейся в деле информации, анализа информации об отдельных элементах системы ятроген-ного преступления, анализа доказательственной информации о виновности (невиновности) подозреваемого (обвиняемого)11. Им было выделено десять криминалистически значимых и обязательных для любого ятрогенного пре-ступления элементов: жертва ятрогенного посягательства, субъект ятрогенно-
 
 
Сухарникова Л.В. Особенности расследования неосторожного причинения вреда жизни и здоровью граж-дан медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности: Дис. … канд. юрид. наук. СПб.,
2006. С. 100-110.
Пристансков В.Д. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию: Монография. СПб., 2006.
 
С. 76, 77.
 
23
 
го посягательства, физические действия (бездействие) субъекта, вызвавшие ятрогенные посягательства, психическая деятельность субъекта посягательст-ва, способ посягательства, факты-последствия ятрогенного посягательства, место и время посягательства, обстановка посягательства, связи и закономер-ности рассматриваемой группы преступлений12.
 
В данном случае выделение в отдельные группы физических действий (бездействия) субъекта и способа совершения преступления представляется излишним, т.к. физические действия (бездействие) рассматриваются автором как «совокупность профессиональных действий по оказанию медицинской помощи, сопряженных с возникновением ятрогенного дефекта и развитием ятрогенного процесса, действий (бездействия), обусловивших ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанно-стей, действий, направленных на сокрытие ятрогенных последствий»13. В свою очередь, способ совершения преступления рассматривается как «осо-знанные действия (бездействия) субъекта, нарушающие правила оказания ме-дицинской помощи и обусловившие развитие ятрогенного процесса и наступ-ление неблагоприятного исхода медицинской помощи»14. Таким образом, по-нятие «физические действия (бездействие)» является более широким, охваты-вающим способ посягательства.
 
Учитывая особенности, присущие ятрогенным преступлениям, совер-шаемым в области родовспоможения, представляется необходимым уточнить обстоятельства, подлежащие исследованию при расследовании преступлений данной группы.
 
К таким обстоятельствам, прежде всего, относятся особенности, характе-ризующие потерпевших. При оказании медицинской помощи в сфере родо-вспоможения содержание профессиональной деятельности медицинских ра-ботников во многом определяется именно жертвой – новорожденным и его матерью, в том числе, состоянием здоровья женщины до госпитализации, на
 
 
 
Там же. C. 45, 46.
Там же. C. 48.
 
Там же. C. 51.
 
24
 
момент родов, степенью развития внутриутробного плода, наличием у него заболеваний, оказывающих влияние на его жизнеспособность, особенностями поведения женщины до и во время родов и др.
 
Следует отметить, что дефекты оказания медицинской помощи сами по себе не всегда влекут неблагоприятные последствия. Некоторые особенности, присущие жертве, со временем могут оказывать влияние на развитие неблаго-приятных последствий, усугубляя их, приводя к развитию более тяжких забо-леваний, нарушению функционирования органов.
 
Не менее важным элементом механизма ятрогенного преступления явля-ются его последствия, поскольку информация об их характере позволяет лицу, осуществляющему расследование (проверку сообщения о совершенном пре-ступлении), установить наиболее характерные для таких последствий способы причинения вреда и круг лиц, причастных к причинению вреда.
 
Установление времени и места совершения посягательства позволят дифференцировать вред, причиненный медицинским работником в результате ненадлежащего исполнения им своих обязанностей, от заболеваний, осложне-ний, которые развились у пациента до либо после медицинского вмешатель-ства и не были либо не могли быть выявлены при оказании медицинской по-мощи. Кроме того, для установления степени вины медицинских работников в развитии неблагоприятного исхода медицинского вмешательства необходи-мым является исследование обстановки совершения противоправного деяния, определяемой характером родов, особенностями поведения женщины во вре-мя родов, а также присутствующих при родах третьих лиц.
 
При определении степени вины медицинского работника важно устано-вить цель и мотив совершенного преступления, поскольку при осуществлении родовспоможения в некоторых случаях с целью сохранения жизни новорож-денному и (или) его матери причинение вреда женщине либо внутриутробно-му плоду представляется допустимым.
 
Таким образом, круг подлежащих исследованию криминалистически зна-чимых элементов преступлений, совершаемых медицинскими работниками в
 
25
 
сфере родовспоможения, включает следующие элементы: особенности, харак-теризующие потерпевших – новорожденного и его мать, особенности способа совершения преступления, неблагоприятных последствий, места, времени и обстановки, в которой осуществлялась деятельность виновных, особенности субъекта преступления, целей, мотивов поведения субъекта преступления, особенности обстановки, включающей особенности родового процесса15.
 
 
2. Особенности жертвы ятрогенного преступления, совершаемого в сфере родовспоможения
 
 
рамках данной работы представляется целесообразным рассматривать ятрогенные преступления, совершаемые в период, ограниченный моментом начала родов и выпиской новорожденного и его матери из родовспомогатель-
 
ного учреждения. Особенность этого периода заключается в том, что на дан-ном этапе проявляются недостатки оказания медицинской помощи женщине в период беременности, а также упущения, допущенные медицинскими работ-никами при осуществлении контроля за развитием внутриутробного плода.
 
Рассматриваемый период также характеризуется особым правовым стату-сом потерпевших. Так, новорожденный, как один из возможных потерпевших, выступает в данном периоде в двух ипостасях: до рождения – как внутри-утробный плод, не признаваемый российским законодательством субъектом правоотношений, и после рождения – как новорожденный и субъект правоот-ношений. В связи с этим представляется необходимым выделить те особенно-сти жертвы преступления, наличие которых позволяет признать данное лицо потерпевшим.
 
 
Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Обстоятельства, подлежащие исследованию и доказыванию по делам
 
ненадлежащем оказании медицинской помощи в сфере родовспоможения // Актуальные проблемы уголов-ного процесса и криминалистики: материалы III Международной научно-практической конференции. Волго-град: Изд. ВолГУ, 2012. С. 120-126; Иванова Я.И. Некоторые особенности элементов криминалистической характеристики преступлений, совершенных в сфере родовспоможения // Российское государство и право: традиции, современность, будущее: материалы Всероссийской научно-практической конференции. Барнаул: Изд. Алтайского ун-та, 2011. С. 229, 230; Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Криминалистическая характеристи-ка преступлений, совершаемых медицинскими работниками при осуществлении родовспоможения // Следст-венная практика. 2009. Вып. 178. С. 64-73.
 
26
 
Действующим Уголовным кодексом РФ не предусмотрена ответствен-ность медицинского работника за причинение смерти внутриутробному пло-ду, в том числе во время родовспоможения. Необходимо отметить, что выве-дение интересов внутриутробного плода за рамки правовой защиты порожда-ет ряд проблем как морального, так и правового характера. Отсутствие при-знания за еще не рожденным ребенком права на жизнь и здоровье и отсутст-вие уголовной ответственности за причинение вреда здоровью либо смерти такому ребенку может способствовать осознанию медицинским работником собственной безнаказанности при осуществлении родовспоможения. Данное качество в совокупности с неспособностью либо нежеланием оказывать над-лежащую медицинскую помощь может привести к увеличению случаев гибе-ли плода во время беременности или родов или к росту числа детей с родовы-ми травмами, приводящими впоследствии к инвалидности.
 
Проблема признания лица потерпевшим в случае внутриутробной гибели плода вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи и привлече-ния к уголовной ответственности медицинских работников актуальна не толь-ко для России16. Так, Верховным судом Франции было отказано в иске жен-щины к врачам в связи со смертью ребенка во время родов в соответствии с тем, что: «Принцип законности преступления и наказания, требующий стро-гой интерпретации уголовного права, не дает возможности судить за челове-коубийство в случае рождения мертворожденного ребенка"17.
 
Можно выделить ряд государств, в которых развитие законодательства идет по пути признания права на жизнь и здоровье за еще не рожденным ре-бенком. Например, ст. 82а Уголовного кодекса Голландии признает преступ-лением умерщвление плода при рождении, который, как можно обоснованно предположить, был жизнеспособен независимо от материнского организма18. Нормы, направленные на защиту жизни и здоровья будущего ребенка, содер-
 
 
Иванова Я.И. Ответственность за лишение жизни внутриутробного плода в соответствии с российским и зарубежным законодательством // Юридическая мысль. 2008. № 5 (49). С. 54-65.
 
Верховный суд Франции признал, что плод - не человек. [Электронный ресурc]. URL: www.mama.ru/ru/library/news/28920.php (дата обращения: 10.04.2013).
 
Уголовный кодекс Голландии / Научн. ред. Б.В. Волженкин. Пер. с англ. И.В. Мироновой. 2-е изд. СПб.: Юридический центр Пресс, 2001. С. 230.
 
27
 
жатся в ст. 157а Уголовного кодекса Польши, которая гласит: «Кто причинил плоду телесное повреждение или расстройство здоровья, угрожающее его жизни, подлежит штрафу, наказанию ограничением свободы либо лишением свободы на срок до 2 лет»19.
 
Анализ действующего законодательства Российской Федерации позволя-ет сделать вывод о том, что новорожденный также не всегда может быть при-знан потерпевшим.
 
Как следует из содержания п. 1 и 2 ст. 3 Федерального закона от 15.11.1997 г. № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»20, рождение явля-ется актом (событием), влияющим на возникновение, изменение прав и обя-занностей, а также характеризующим правовое состояние гражданина.
 
целях охраны имущественных и личных неимущественных прав граж-дан, а также в интересах государства устанавливается государственная реги-страция актов гражданского состояния, в данном случае рождения. Таким об-разом, установленный факт рождения является одним из факторов, влияющих на возможность признания лица потерпевшим. Между тем, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме выдачи документа о рождении и порядке его вы-дачи» медицинское свидетельство о рождении выдается на новорожденных, родившихся живыми при сроке беременности 22 недели и более при массе те-ла новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплод-ных родах), или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пупо-вина и отделилась ли плацента), а в случае, если масса тела при рождении не-
 
 
 
 
 
19 Уголовный  кодекс  Республики  Польша  [Электронный  ресурc]  /  URL:  http://law.edu.ru/  norm/norm.asp?
 
normID=1246817&subID=100110056,100110058,100110081,100110343#text (дата обращения: 10.04.2013).
 
Федеральный закон № 143-ФЗ от 15.11.1997 г. «Об актах гражданского состояния» (ред. от 28.11.2015) // Собрание законодательства РФ. 1997. № 47. Ст. 5340.
 
28
 
известна, а длина тела ребенка составляет менее 25 см, – при продолжитель-ности жизни более 168 часов (7 суток) после рождения21.
 
правоприменительной практике высказывалось мнение о том, что в случае смерти во время родов внутриутробного плода потерпевшей может быть признана женщина, вред которой был причинен во время родов: «…пока ребенок не родился, он является неотъемлемой частью роженицы. Если смерть плода наступила во время родовспоможения, значит, имело место пре-
 
рывание беременности на позднем сроке, т.е. роженице был причинен тяжкий вред здоровью»22.
 
Данное мнение представляется весьма спорным, т.к. в соответствии с ме-дицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, прерыванием беременности является прекращение тече-ния беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здо-ровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевре-менными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмеша-тельства23. Из данного определения следует, что течение беременности пре-кращается с началом родов (преждевременных). Следовательно, роды не яв-ляются беременностью, а также не могут рассматриваться в качестве ее со-ставной части. Таким образом, причинение вреда плоду во время родов не является прерыванием беременности и не может быть квалифицировано как причинение женщине тяжкого вреда здоровью.
 
В соответствии со ст. 42 УПК РФ потерпевшим является физическое ли-цо, которому преступлением причинен физический, имущественный, мораль-ный вред. В связи с тем, что действующим законодательством не предусмот-рена возможность привлечения лица к уголовной ответственности за причи-
 
 
Приказ Минздравсоцразвития России № 1687н от 27.12.2011 г. «О медицинских критериях рождения, фор-ме выдачи документа о рождении и порядке его выдачи» // Российская газета. 2012. 23 марта (№ 64).
 
22Начало жизни: ЗАКОН. Форум прокуроров и следователей: сайт. URL: www.proknadzor.ru/forum/viewtopic.
php?t=5478&highlight=%EF%EB%EE%E4  (дата обращения: 10.04.2013).
 
Приказ Минздравсоцразвития России от № 194н 24.04.2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (ред. от 18.01.2012) // Российская га-зета. 2008. 5 сент. (№ 188).
 
29
 
нение имущественного или морального вреда в связи с ненадлежащим испол-нением данным лицом своих профессиональных обязанностей, женщина мо-жет быть признана потерпевшей лишь в случае причинения непосредственно ей смерти либо вреда ее здоровью. Следовательно, вопросы, связанные с компенсацией причиненного медицинскими работниками морального и/или имущественного вреда, должны разрешаться в порядке гражданского судо-производства.
 
Таким образом, потерпевшими по делам рассматриваемой группы могут быть признаны: новорожденный, родившийся живым и имеющий при рожде-нии массу тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, дли-ной тела 25 см и более или сроком беременности 22 недели и более); в случае, если масса тела при рождении неизвестна, а длина тела ребенка составляет менее 25 см, – при продолжительности жизни более 168 часов (7 суток) после рождения, а также женщина, если в результате ненадлежащего оказания ме-дицинской помощи вред здоровью либо смерть были причинены непосредст-венно ей.
 
Не смотря на то, что в случае внутриутробной гибели плода во время ро-дов ни ребенок, ни его мать не могут быть признаны потерпевшими, при изу-чении материалов проверок сообщений о ненадлежащем оказании медицин-ской помощи во время родовспоможения было установлено, что лишь в одном из 10 случаев гибели внутриутробного плода в процессе родов в возбуждении уголовного дела было отказано в связи с тем, что плод не является субъектом права24.
Как новорожденный, так и его мать обладают рядом специфических осо-бенностей, которые необходимо учитывать при оценке правильности и полно-ты оказания медицинской помощи в процессе родовспоможения.
 
Одной из особенностей потерпевших по данной категории дел является то, что между новорожденным и его матерью имеется тесная взаимная связь. Состояние здоровья женщины, ее образ жизни неизбежно оказывают влияние
 
 
 
Архив прокуратуры Центрального района Санкт-Петербурга.
 
30
 
на формирование внутриутробного плода, определяя уровень его развития и жизнеспособность. Состояние плода, его гестационный возраст, внутриутроб-ное положение перед началом и в процессе родов могут стать причиной осложнений, ведущих к травматизму роженицы или иным неблагоприятным последствиям. В связи с этим, при расследовании обстоятельств причинения вреда женщине во время родовспоможения или новорожденному, представля-ется необходимым учитывать обстоятельства, характеризующие как новорож-денного, так и его мать, независимо от того, кому именно был причинен вред.
 
Чрезвычайно важной характеристикой новорожденного, которую необхо-димо учитывать при расследовании преступлений данной группы, является его жизнеспособность – способность продолжать жизнь вне материнского организма25.
Данная характеристика может играть важную роль не только в случае принятия медицинскими работниками решения о методах оказания медицин-ской помощи роженице и новорожденному при родовспоможении, избрании тактики ведения родов, но и влиять на мотивацию медицинских работников при принятии ими решения о целесообразности оказания медицинской помо-щи новорожденному.
 
Жизнеспособность определяется многими факторами, среди которых большое значение имеют следующие особенности новорожденного.
 
Наличие заболеваний или врожденных пороков развития, уродств, не совместимых с жизнью. По данным Комитета экспертов ВОЗ, частота пороков развития составляет 2 – 3% от всех новорожденных. В то же время пороки развития находят у 15 – 25% умерших в перинатальном периоде (первые 168
 
часов жизни) и у 50% умерших в течение первого года жизни. Причем у 20% детей врожденные пороки развития являются множественными. В структуре перинатальной смертности врожденные пороки развития занимают
 
– 3-е место.
 
 
 
 
 
Колкутин В.В. и др. Судебно-медицинская экспертиза в случаях гибели плодов и новорожденных. М.: Из-дательство «Юрлитинформ», 2002. С. 16.
 
31
 
Крайне низкая масса плода при рождении. Высокая смертность отме-
 
чается у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении. Для таких детей в перинатальном периоде характерны повышенная заболеваемость и смертность: дети с массой тела 1500 г и ниже составляют только 1% от всех живорожденных. На эту группу детей приходится 70% случаев смерти в не-онатальном периоде (с 8 по 28 день жизни)26. Дети, рожденные с массой менее
г, признаются нежизнеспособными.
 
Гестационный возраст ребенка. Следует подчеркнуть особую значи-
 
мость данной характеристики новорожденного. В случае рождения ребенка при сроке до 38 недель гестации возрастает риск развития неблагоприятных последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи, поскольку вы-хаживание такого новорожденного, обеспечивающего его дальнейшее благо-приятное развитие, требует идеальных условий – температурного и светового режима, особого питания, что не всегда является достижимым в современных условиях.
 
При расследовании обстоятельств смерти новорожденного необходи-мо учитывать, что в случае его рождения при сроке менее 22 недель гестации он признается нежизнеспособным. В случае поздних родов (свыше 41 недели) повышается риск неблагоприятного исхода родов не только для новорожден-ного, но и для его матери.
 
Представляется необходимым выделить криминалистические значимые особенности, характеризующие женщину во время родов и в послеродовый период.
 
Одной из особенностей, которую должны учитывать медицинские работ-ники при оказании медицинской помощи, а лица, осуществляющие расследо-вание, – при оценке совершенных медицинскими работниками деяний, явля-ется возраст женщины. Известно, что с увеличением возраста родителей уве-личивается риск развития у плода хромосомных аномалий, пороков развития, а у юных матерей (до 16 лет) довольно часто рождаются дети с пороками раз-
 
 
 
26 Шабалов Н.П. Неонаталогия: Учебное пособие. Т.I. М.: МЕДпресс-информ,  2006. С.  326.
 
32
 
вития опорно-двигательной и дыхательной системы. Кроме того, знание воз-раста роженицы позволяет сделать предположение о наличии у нее заболева-ний, иных патологических состояний, представляющих угрозу для жизни и здоровья, как для новорожденного, так и для его матери, но которые по ка-ким-либо причинам не были выявлены в период беременности и, соответст-венно, не были предприняты необходимые меры, направленные на лечение данных заболеваний и снижение риска развития неблагоприятного исхода родов.
 
В ходе исследования 114 случаев материнской смерти в Санкт-Петербурге за 1996-2003 гг., проведенного М.А. Репиной, было установлено, что группу риска по смертности от различных осложнений во время родов со-ставляют женщины моложе 19 (9,6%) и старше 33 лет (28%).
 
Для беременных женщин в возрасте 17-22 лет, составляющих группу риска, были выделены следующие особенности: дефицит массы тела, железо-дефицитная анемия, урогенитальная инфекция, артериальная гипотензия (АД 90/60 – 90/70), неравномерные и значительные прибавки в весе, особенно к концу беременности, прогрессирование отечного синдрома27.
 
Группу беременных старшего возраста отличают: высокая соматическая заболеваемость, в том числе хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, хронический гепатит, гастрит в сочетании с алкоголизмом и курени-ем. Кроме того, для данной категории рожениц характерна избыточная масса тела вплоть до выраженного ожирения, высокая частота заболеваний, пере-дающихся половым путем28.
 
Таким образом, возраст женщины может свидетельствовать о наличии у нее заболеваний, оказывающих неблагоприятное влияние на развитие внутри-утробного плода, а также на развитие неблагоприятного исхода родов. В связи с этим представляется необходимым учитывать возраст роженицы при оценке
 
 
 
 
 
 
 
Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. С. 77,78.
Там же. С. 79, 80.
 
33
 
полноты и своевременности оказанной медицинской помощи на дородовом этапе и во время родовспоможения.
 
Представляется необходимым отметить роль образа жизни, поведения беременных женщин в развитии осложнений в период беременности и родов.
 
Так, по данным М.А. Репиной, среди женщин, составляющих группу рис-ка, отмечалось небрежное отношение к своему здоровью во время беременно-сти: большая часть опрошенных не обращалась в женскую консультацию по поводу беременности (46,5%), однократно обратились 17 женщин. Нерегу-лярное посещение женской консультации отмечалось в 1/3 случаев29.
 
Развитию неблагоприятного исхода может способствовать бесконтроль-ное применение женщиной во время беременности лекарственных средств (прежде всего оказывающих негативное влияние на развитие внутриутробно-го плода), употребление наркотических, токсических веществ, курение во время беременности.
 
результате проверки сообщения об антенатальной (до начала родов) гибели доношенного ребенка в СПб ГУЗ «Родильный дом № 10», проводимой прокуратурой Красносельского района города Санкт –Петербурга, было уста-новлено, что гибель ребенка наступила от асфиксии, связанной с ДНК-
 
вирусной инфекцией, развившейся на фоне дицидуита (хронической герпети-ческой инфекции I и II типа, цитомегаловируса), отягчающим моментом по-служила хроническая никотиновая интоксикация на протяжении всей бере-менности30.
 
силу стечения обстоятельств личного характера, наличия у женщины психологических проблем, отсутствия поддержки со стороны близких, неже-лания изменять свой образ жизни в связи с наступившей беременностью, от-сутствие у нее цели родить здорового жизнеспособного ребенка будет опре-делять особенности поведения женщины, ее образ жизни во время беременно-сти.
 
 
 
 
Там же. С. 31-33.
 
Архив прокуратуры Красносельского района Санкт-Петербурга.
 
34
 
некоторых случаях нерегулярное посещение специалистов в связи с протекающей беременностью можно объяснить отдаленным нахождением специализированного лечебного учреждения от места проживания женщины,
 
также ложно понимаемой заботой о здоровье будущего новорожденного. Проводимая в настоящее время политика оптимизации здравоохранения
 
вызвала сокращение количества фельдшерско-акушерских пунктов в отдален-ных районах, что привело к необходимости обращения беременных женщин в лечебные учреждения, расположенные в других населенных пунктах, для по-лучения необходимой медицинской помощи. Плохая транспортная доступ-ность может не только побудить женщину отказаться от медицинского кон-троля протекающей беременности, но и стать причиной оказания медицин-ской помощи роженице с опозданием, способствуя, таким образом, развитию неблагоприятного исхода родов.
 
Большое количество сообщений в средствах массовой информации о слу-чаях ненадлежащего оказания медицинской помощи беременными женщинам может породить недоверие к компетентности медицинских работников, их профессионализму, что приведет к желанию максимально ограничить их уча-стие в осуществлении контроля за течением беременности, развитием внутри-утробного плода, а в последствии и в самих родах.
 
Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что мотивы и цели, опре-деляющие поведение женщины во время беременности и родов, формируют-ся на фоне неблагополучной социальной среды, отсутствия стабильной госу-дарственной поддержки беременных женщин, женщин, воспитывающих детей до трех лет, и многодетных матерей, а также под влиянием средств массовой информации. Представляется, что увеличение количества родовспомогатель-ных учреждений, способных обеспечить женщин, проживающих в отдален-ных районах, квалифицированной медицинской помощью, увеличение разме-ра пособий по уходу за ребенком, создание дополнительных бесплатных мест в дошкольных учреждениях будет способствовать формированию у бе-
 
35
 
ременной женщины позитивного и ответственного отношения к ее будущему ребенку.
 
Таким образом, обстоятельствами, характеризующими потерпевших, яв-ляются: жизнеспособность новорожденного, определяемая наличием у него заболеваний, уродств, не совместимых с жизнью, массой тела при рождении, гестационным возрастом, а также состояние здоровья женщины на момент родов. Информация о данных обстоятельствах имеет не только криминали-стический характер, позволяя решить вопрос о том, была ли оказанная меди-цинская помощь достаточной и своевременной, а также о степени виновности медицинских работников, но и уголовно-правовое значение, т.к. может ока-зать влияние на квалификацию совершенного деяния.
 
В целях определения степени влияния женщины на неблагоприятный ис-ход родов также представляется необходимым исследовать обстоятельства, характеризующие ее образ жизни, привычки, а также мотивы и цели, которые определяли поведение женщины во время беременности31.
 
 
3. Особенности способа совершения и сокрытия ятрогенного преступления и характеристика последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи при родовспоможении
 
 
Специфика способов преступлений, совершаемых медицинскими работ-никами во время родовспоможения, определяется особенностями, характери-зующими женщину в период родов и новорожденного, т.е. лиц, в отношении которых осуществлялось медицинское вмешательство, а также условиями, правилами и стандартами оказания медицинской помощи.
 
В настоящее время для каждого вида медицинской помощи разрабатыва-ются стандарты оказания медицинской помощи при конкретных заболевани-
 
 
Иванова Я.И. Особенности личности потерпевшего по делам о преступлениях, совершаемых при ненадле-жащем оказании акушерской помощи // Пробелы в российском законодательстве. 2010. № 2. С. 268-270; Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками в сфере родовспоможения: криминалистический аспект. СПб.: Изд. Юридического института (СПб), 2012. С.
 
18-27.
 
36
 
ях. Данные стандарты включают перечень диагностических и лечебных меди-цинских услуг, количество и частоту их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорого-стоящих изделий медицинского назначения и др. Однако следует учитывать, что далеко не все стороны медицинской деятельности могут быть регламен-тированы.
 
Как отмечают Г.А. Пашинян и И.В. Ившин, заранее предусмотреть все возможные варианты возникновения, проявления и течения какой-либо пато-логии у того или иного больного практически невозможно, равно как и невоз-можно до мелочей регламентировать деятельность врача по оказанию меди-цинской помощи конкретному больному. Следовательно, каждый врач при оказании медицинской помощи обязан руководствоваться теорией и практи-кой медицины, общепризнанными и общепринятыми правилами и методами, сведения о которых содержатся, в частности, в специальной и учебной литературе32.
 
Причинение вреда здоровью женщины во время родовспоможения и/или новорожденному может быть следствием как действия, так и бездействия.
 
Под действием понимается деятельность, осуществляемая медицинским работником в сфере родовспоможения, выражающаяся в нарушении им пра-вил и стандартов оказания медицинской помощи, инструкций по применению лекарственных средств, проведению процедур и манипуляций, а при их отсут-ствии – общепризнанных положений теории и практики, что повлекло причи-нение вреда здоровью либо смерти новорожденному или его матери.
 
В качестве примера таких действий можно привести неправильную ин-терпретацию результатов обследования женщины во время беременности или во время родовспоможения, проведенных лабораторных исследований, дан-ных анамнеза, применение непригодных для рассматриваемой ситуации мето-
 
 
 
 
 
 
 
Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. С. 74 -77.
 
37
 
дов родовспоможения, неправильного их применения, назначение непоказан-ного или противопоказанного лекарственного средства и т.п.
 
Под бездействием понимается пассивное поведение медицинского работ-ника, выразившееся в неоказании либо несвоевременном оказании медицин-ской помощи, что явилось нарушением норм международного права, феде-ральных законов и законов субъектов федерации, а также иных норм и пра-вил, устанавливающих обязанность оказывать медицинскую помощь женщи-не во время родов и новорожденному, а также порядок оказания такой помо-щи и ее объем.
 
медицинской практике не являются редкими случаи неоказания меди-цинской помощи в связи с отсутствием у обратившегося полиса обязательного медицинского страхования. В зависимости от состояния лица, обратившегося за медицинской помощью, данный отказ может являться нарушением основ-ных принципов оказания медицинской помощи: принципа недопустимости отказа в оказании медицинской помощи в соответствии с программой госу-дарственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и взима-ния платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализа-ции этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской орга-низации, а также принципа оказания экстренной медицинской помощи безот-лагательно и бесплатно (п. 7 ст. 4 и ст. 11 ФЗ РФ от 21.1.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»)33.
 
Бездействие также может выражаться в не проведении необходимых ди-агностических исследований, направленных на выявление у беременной жен-щины заболеваний, способных оказать неблагоприятное влияние на течение и исход родов, патологического течения родов, в не проведении оперативного вмешательства, в отказе от проведения реанимационных мероприятий ново-рожденному либо женщине во время и после родов.
 
 
 
 
 
 
 
Федеральный закон Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29.12.2015) // Собрание законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.
 
38
 
В ходе судебно-медицинской экспертизы, проведенной в рамках рассле-дования уголовного дела, возбужденного в связи со смертью новорожденного К., было установлено, что «врачебное наблюдение за новорожденным К. осу-ществлялось непостоянно, лечение проводилось не в полном объеме, по уста-ревшим методикам, противопоказанными и непоказанными препаратами, ко-торые назначались в завышенных концентрациях. В отношении ребенка не были проведены необходимые лечебные мероприятия по нормализации объема циркулирующей крови, температуры тела и пр. В результате возник-ший в родах отек головного мозга не только не был купирован, а наоборот, усилился»34.
 
Из приведенного примера видно, что экспертной комиссией было выде-лено несколько нарушений, допускаемых в медицинской практике: наруше-ние действующих стандартов лечения, нарушения при назначении лекарст-венных средств, а также не проведение требуемых лечебных мероприятий.
 
В настоящее время предложены различные классификации способа со-вершения преступления при оказании медицинской помощи. В целях настоя-щего исследования представляется достаточным остановиться на двух из них.
 
Так, способы преступлений, совершаемых медицинскими работниками при оказании медицинской помощи в процессе родовспоможения, возможно разделить на две группы:
 
- неоказание медицинской помощи больному, обусловленное невыполне-нием медицинским персоналом своих профессиональных обязанностей, на-пример, в связи с отсутствием у лица полиса обязательного медицинского страхования;
 
ненадлежащее  оказание  помощи  больному медицинским  персоналом
 
(запоздалое, недостаточное, неправильное оказание медицинской помощи) .35
 
 
 
 
Архив прокуратуры г. Тюмень.
 
Классификация основана на предложениях, высказанных в работах Ю.Д. Сергеева, С.В. Ерофеева и Л.В. Сухарниковой. См., напр.: Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001. С. 162, 163; Сухарникова Л.В. Особенности расследования неосторожного причинения вреда жизни и здоровью граждан медицинскими работниками в процесс профессиональной деятельности: Дис. … канд. юрид. наук. СПб., 2006. С. 72-75.
 
39
 
Способы, включенные во вторую группу, могут быть обусловлены рядом обстоятельств:
 
- обстоятельствами субъективного порядка, а именно негативным психо-логическим отношением к пациентам, находящимся в состоянии алкогольного опьянения, престарелым и т.п.;
 
обстоятельствами организационного порядка;
 
обстоятельствами информационно-просветительного порядка.
 
Вторая классификация способов преступления основана на этапах оказа-ния медицинской помощи: догоспитальном и госпитальном. В каждой из этих групп представлены способы, содержание которых образуют дефекты органи-зации оказания медицинской помощи (поздняя госпитализация, ошибки веде-ния медицинской документации, недостаточные лабораторные исследования и т.п.), дефекты диагностики и лечения36.
 
Ятрогенные преступления, совершаемые в сфере родовспоможения, так-же могут быть классифицированы по приведенным выше основаниям. Между тем, данные классификации не всегда в полной мере способствуют решению процессуальных задач. Так, применительно к родовспоможению, не всегда уместна будет классификация в зависимости от этапа оказания медицинской помощи – догоспитального и госпитального, поскольку родовспоможение на всех его этапах может осуществляться вне лечебного учреждения.
 
Учитывая особенности оказания медицинской помощи в сфере родо-вспоможения, представляется целесообразным предложить классификацию способов ятрогенных преступлений по следующим основаниям:
 
в зависимости от периода родовой деятельности;
 
в зависимости от характера медицинского вмешательства;
 
в зависимости от кратности причинения вреда;
 
в зависимости от опосредованности причинения вреда.
 
 
 
 
 
 
 
Попов В.Л.  Судебная медицина.  СПб.:  Издательство Р. Асланова  «Юридический центр  Пресс», 2006.
 
С. 580, 581.
 
40
 
При классификации в зависимости от периода родовой деятельности вы-деляется дородовый период, период родов и послеродовый. Каждый из этих периодов характеризуется конкретной деятельностью, осуществляемой опре-деленной категорией медицинских работников, что влияет на характер спосо-ба совершения преступления.
 
На дородовом этапе большое значение имеет качество подготовки жен-щины к родам, включающей проведение обследования с целью выявления имеющихся у нее и внутриутробного плода заболеваний, патологических со-стояний, угрожающих благополучному родоразрешению, проведение терапии, направленной на предотвращение асфиксии плода, лечение вирусных заболе-ваний и т.п.
 
Большое значение в этом периоде также имеют особенности транспорти-ровки женщины в родовспомогательное учреждение. При транспортировке медицинскими работниками могут быть допущены следующие нарушения, способные привести к неблагоприятному исходу родов:
 
- недооценка тяжести состояния женщины, что приводит к неправильно-му выбору акушерского стационара;
 
- не проведение поддерживающей терапии (противосудорожной, седа-тивной, гипотензивной) во время транспортировки женщины в лечебное учреждение37.
 
Ошибки в диагностике, неправильное лечение, проводимое медицински-ми работниками на дородовом этапе, могут иметь фатальный характер для женщины в период родов и для новорожденного. В связи с этим при оценке деятельности медицинских работников во время родов и в послеродовом пе-риоде необходимо учитывать качество оказанной медицинской помощи на дородовом этапе.
 
Для периода родов наиболее характерными являются следующие способы совершения преступления: отсутствие контроля за состоянием женщины в пе-
 
 
 
 
37 Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.
 
С. 9, 81, 82.
 
41
 
риод беременности, родов и в послеродовом периоде, отсутствие контроля за состоянием внутриутробного плода со стороны медицинских работников, не-достаточно бережное извлечение плода, неправильное техническое исполне-ние родоразрешающих операций, не проведение обследований и лечебных мероприятий, направленных на установление показаний к той или иной родо-разрешающей операции (наложение выходных акушерских щипцов, примене-ние вакуумэкстрактора, проведение кесарева сечения, извлечение плода за та-зовый конец и др.), а также непринятие мер, направленных на предупрежде-ние развития неблагоприятных последствий проведения данных операций.
 
В период родов большое значение имеют дефекты оказания анестезиоло-гической помощи, к которым следует относить запоздалую диагностику (либо ее отсутствие) различных осложнений анестезиологической помощи, недооценку тяжести указанных последствий и неадекватную помощь при их выявлении38.
 
В послеродовом периоде способ совершения преступления может выра-жаться в неправильной оценке риска развития кровотечений у женщины после родов, непринятии мер к профилактике данных кровотечений, а также в на-рушении правил оказания неотложной помощи либо проведении реанимаци-онных мероприятий.
 
Одним из способов причинения вреда новорожденному является ненад-лежащее осуществление мероприятий, направленных на создание оптималь-ной для выхаживания новорожденного окружающей среды. Прежде всего, это относится к температурному режиму. Опасность для здоровья новорожденно-го может представлять как низкая температура окружающей среды, приводя-щая к развитию холодовой травмы, так и нарушение правил пользования на-гревательными приборами с целью обогрева новорожденного, что может при-водить к ожогам.
 
одном из родильных домов г. Тихвин Ленинградской области после проведенной операции кесарева сечения новорожденный был завернут в три
 
 
 
Там же. С. 23.
 
42
 
стерильные пеленки, двухслойное одеяло, положен на теплую грелку и на ру-ках перенесен со 2 на 8 этаж. Транспортировка осуществлялась в течение 10 минут. В 11 часов 27.03.2008 года при плановом осмотре на тыле правой кис-ти и на пальцах обнаружены эпидермальные пузыри, заподозрен ожог грелкой при транспортировке. Впоследствии экспертной комиссией был сделан вывод о том, что новорожденному была причинена термическая травма – контакт-ный ожог II степени тыльной поверхности правых кисти и пальцев на площа-ди 0,5% от общей поверхности тела, на ограниченных участках – ожоги III АБ степени. Комиссия указала на то, что данная травма вызвала длительное рас-стройство здоровья (свыше 3-х недель) и по этому признаку квалифицируется как средней тяжести вред, причиненный здоровью человека39.
При классификации способов совершения преступлений в сфере родо-вспоможения в зависимости от содержания медицинской деятельности можно выделить три группы:
 
неправильное  проведение  хирургического  вмешательства,  процедур,
 
манипуляций;
 
назначение непоказанного или противопоказанного лекарственного средства, нарушение дозировки, способа применения;
 
нарушение санитарно-эпидемиологических правил.
 
Нарушение медицинскими работниками санитарно-эпидемиологических правил является одним из наиболее распространенных способов совершения преступления в сфере родовспоможения.
 
В 2008 г. в Новосибирской области был вынесен приговор суда по уго-ловному делу, возбужденному в связи с гибелью в 2005 г. трех новорожден-ных в роддоме Тогучинского района. Смерть новорожденных наступила в ре-зультате несоблюдения медицинским персоналом роддома санитарно-
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39 Архив  ОВД по Тихвинскому району.
 
43
 
эпидемиологических норм, что привело к возникновению внутрибольничной инфекции, повлекшей массовую эпидемию40.
 
Уголовное дело по факту нарушений санитарно-эпидемиологических правил, повлекших массовое заболевание детей, было возбуждено и в Тюмен-ской области. В январе 2006 г. в роддоме № 2 города Тюмени было зарегист-рировано 11 случаев заболеваний гнойно-септическими инфекциями среди новорожденных. В ходе проверки, проведенной прокуратурой города Тюмени совместно со специалистами Роспотребнадзора, были выявлены грубые на-рушения санитарных норм: отсутствовала вентиляционная система, не прово-дилась достаточная дезинфекция41.
 
Классификация способов совершения преступления в сфере родовспомо-жения в зависимости от кратности причинения вреда основана на количест-венной характеристике причинения вреда.
 
Родовспоможение представляет собой комплекс различных мероприятий, осуществляемых несколькими специалистами, обладающими различной спе-циализацией, квалификацией, в связи с чем вред здоровью женщины и (или) новорожденному может быть причинен в результате как однократного допу-щения кем-либо из медицинских работников нарушений правил оказания ме-дицинской помощи (например, инфицирование), так и в результате целого ря-да нарушений, допущенных либо одним и тем же медицинским работником, либо несколькими специалистами. Данные нарушения могут быть допущены как на отдельном этапе оказания медицинской помощи, так и последователь-но, на протяжении нескольких различных этапов. Например, ошибки при определении группы крови роженицы при ее поступлении в родовспомога-тельное учреждение и последующее переливание ей в ходе реанимационных мероприятий несовместимой группы крови, осуществленной без дополни-тельной проверки на совместимость, могут привести к смертельному исходу.
 
 
В Новосибирской области вынесен приговор суда по уголовному делу о гибели трех новорожденных в роддоме Тогу-чинского района в апреле 2005 года [Электронный ресурс]: сайт Генеральной прокуратуры Российской Федерации / URL: genproc.gov.ru/news/news-7477/?print=1 (дата обращения: 15.06.2012).
 
В Тюменской области прошедшие праздники ознаменовались бумом рождаемости и массовыми заболеваниями мла-денцев [Электронный ресурс]: сайт Генеральной прокуратуры Российской Федерации / URL: genproc.gov.ru/ news/news-3147/?print=1 (дата обращения: 15.06.2012).
 
44
 
Классификация в зависимости от опосредованности причинения вреда включает следующие способы причинения вреда:
 
- причинение вреда непосредственно пациенту – женщине и/или новоро-жденному;
 
- причинение вреда опосредованно, например, причинение вреда внутри-утробному плоду при оказании медицинской помощи женщине, например, при назначении ей лекарственных средств, применении анестезии в ходе ме-дицинских вмешательств42.
 
Наряду с особенностями способа совершения преступного деяния в сфере родовспоможения представляется целесообразным рассмотреть особенности способов сокрытия следов посягательства, препятствующих установлению истины и привлечению виновного к ответственности. Используемые способы сокрытия могут характеризовать психическую деятельность виновного, сви-детельствуя о том, насколько субъект осознает общественную опасность со-деянного, а также насколько он раскаивается в совершенном преступлении.
 
качестве наиболее распространенных способов воспрепятствования установлению истины можно назвать следующие: сокрытие факта причине-
 
ния во время родовспоможения вреда женщине и/или новорожденному, а также уничтожение следов совершения преступления.
 
Сокрытие факта причинения вреда в отношении новорожденных, рож-денных с крайне низким весом (от 1000 до 500 г), может осуществляться пу-тем умышленного занижения веса новорожденного. Например, указав в меди-цинских документах вес новорожденного менее 500 г, преждевременные роды тем самым переводятся в категорию аборта. В данном случае, независимо от того, живым или мертвым родился ребенок, реанимационные мероприятия не проводятся, а ответственность медицинского работника в случае гибели ново-рожденного не наступает.
 
 
 
 
 
 
Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работника-ми в сфере родовспоможения: криминалистический аспект. СПб.: Изд. Юридического института (СПб), 2012.
 
С. 41-50.
 
45
 
отношении женщины также могут использоваться заведомо ложные диагнозы, обосновывающие смертельный исход. М.А. Репина указывает на то,
 
что нередко используемый в качестве причины смерти диагноз «эмболия око-лоплодными водами» может «являться хорошей маскировкой случаев смерти от других осложнений, в первую очередь, кровотечений, дефектов анестезии и др.»43.
Сокрытие факта причинения вреда и уничтожение следов преступления может осуществляться путем фальсификации медицинских документов.
 
Можно выделить следующие способы фальсификации:
 
- частичное изменение содержания медицинских документов: исправле-ние текста, выраженное в подчистках, дописках, вклеивание бланков с резуль-татами исследований, которые фактически либо не проводились, либо были проведены несвоевременно, внесение в медицинские документы ложной ин-формации, например, о диагнозе пациента, о состоянии его здоровья;
 
изменение документов в полном объеме: переписывание медицинских документов, содержащих сведения о пациенте, либо первичное оформление медицинского документа спустя некоторое время после оказания пациенту медицинской помощи44.
Например, в ходе судебно-медицинской экспертизы, проведенной в связи со смертью женщины после родов, было установлено, что указанное в исто-рии родов оперативное родоразрешение (кесарево сечение) женщине не про-водилось, роды проходили естественным путем, что повлекло множественные грубые разрывы шейки матки, приведшие к обильному кровотечению и смер-ти. При проведении судебно-медицинской экспертизы экспертами были не только выявлены серьезные нарушения, допущенные медицинскими работни-
 
 
 
 
 
 
 
 
Репина М.А.  Преэклампсия и материнская смертность. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.  С. 13.
 
Иванова Я.И. Особенности следообразования и способы сокрытия следов преступлений, совершаемых ме-дицинскими работниками в сфере родовспоможения // Вопросы российского и международного права. 2016. № 3. С. 235-243.
 
46
 
ками при оказании медицинской помощи, но и установлен факт фальсифика-ции медицинских документов45.
 
При установлении способов сокрытия события и следов преступления необходимо учитывать, что данные действия могут быть совершены как еди-нолично медицинским работником, совершившим преступление, так и с при-влечением более широкого круга лиц – руководителя родовспомогательного учреждения, медицинских работников, принимавших участие в осуществле-нии родовспоможения, патологоанатома.
 
Таким образом, можно выделить следующие обстоятельства, характеризующие способ совершения ятрогенного преступления в сфере родовспоможения:
 
форма, в которой было совершено преступное деяние: действие или бездействие;
 
характер совершенного действия (соответствие оказанной медицинской помощи действующим порядкам и стандартам, правильность лекарственных назначений, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и т.п.);
 
отмечались ли во время пребывания в лечебном учреждении новорож-
 
денного и его матери нарушения в работе стерилизационного отделения, де-зинфекционных камер, отмечались ли перебои в снабжении бельем, наруше-ние работы прачечной, имелись ли аварийные ситуации в системе водоснаб-жения, канализации, вентиляции, электросети;
 
соблюдалась ли периодичность обследования медицинского персонала,
 
принимавшего участие в родовспоможении и оказании неонатальной помощи;
 
кратность и опосредованность совершенного деяния;
 
особенностисокрытияфактасовершенногопреступления,
 
выражающиеся в сокрытии факта причинения вреда и уничтожении следов преступления.
 
 
 
 
 
 
Акопов В.И., Маслов Е.Н. Судебно-медицинская экспертиза по уголовному делу о профессиональном пра-вонарушении врача при выявленных фальсификациях данных медицинской документации // Проблемы экс-пертизы в медицине. 2005. Т. 5. № 19-3. С. 57, 58.
 
47
 
Представляется необходимым отметить наличие связи между способом совершения преступления и иными элементами криминалистической характе-ристики. Знание способа причинения вреда позволяет сделать предположение
 
времени причинения вреда, так как каждому периоду родовой деятельности соответствует определенное медицинское вмешательство, выраженное в про-
 
ведении каких-либо исследований, манипуляций, назначении лекарственных средств и т.п.
 
связи с тем, что характер выполняемых медицинскими работниками действий, связанных с оказанием медицинской помощи, зависит от специаль-
 
ности медицинского работника и занимаемой им должности, данные о спосо-бе причинения вреда позволяют определить круг лиц, чьи действия (бездейст-вие) могли повлечь неблагоприятные последствия.
 
Наиболее очевидная связь прослеживается между способом совершения преступления и неблагоприятными последствиями, развившимися в результа-те совершения противоправного деяния. В связи с этим, наряду с рассмотре-нием особенностей совершения ятрогенного преступления в сфере родовспо-можения, представляется целесообразным также рассмотреть особенности по-следствий, к которым может привести совершенное деяние.
 
 
Особенности неблагоприятных последствий ненадлежащего оказа-ния медицинской помощи в сфере родовспоможения
 
Приступая к расследованию преступлений, совершенных медицинскими работниками, лицо, осуществляющее его, как правило, обладает весьма не-значительными сведениями о характере преступного деяния. И среди таких сведений наиболее достоверными являются данные о тех неблагоприятных последствиях – заболеваниях, травмах, отравлениях, аллергических реакциях
 
иных осложнениях, которые по мнению самого потерпевшего или его представителя явились результатом ненадлежащего оказания медицинской помощи.
 
48
 
В настоящее время существует несколько видов классификаций неблаго-приятных последствий, развившихся в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. Наиболее полная классификация предложена В.Д. Пристансковым, в которой неблагоприятные последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи были рассмотрены с точки зрения их тяжести, времени появления, выраженности, медицинской значимости и ди-намики развития.
 
Учитывая особенности личности потерпевших – новорожденного и его матери, а также характер медицинской помощи, оказывающих влияние на возникновение и развитие неблагоприятных последствий ненадлежащего ока-зания медицинской помощи при родовспоможении, данную классификацию представляется необходимым конкретизировать и дополнить.
 
Таким образом, последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи в сфере родовспоможения можно классифицировать по следующим основаниям:
 
по тяжести:
 
нарушение функций организма, не влекущее длительного расстройства здоровья;
 
стойкая утрата трудоспособности, приводящая к ограничению жизне-
 
деятельности46.
 
смерть;
 
по времени их проявления:
 
неблагоприятные последствия, проявляющиеся сразу или в короткий отрезок времени, когда связь между действиями (бездействием) врача и на-
 
ступившими отрицательными последствиями оказания медицинской помощи очевидна, например, акушерские травмы;
 
неблагоприятные последствия, возникающие спустя продолжительное время после медицинского вмешательства. К таким последствиям можно от-
 
 
Под ограничением жизнедеятельности понимается способность или возможность осуществлять самооб-служивание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение (Временная и стойкая утрата трудоспособности хирургических больных: Руководство для врачей / Под ред. Р.Т. Скляренко, В.С. Павлова. СПб: Гиппократ, 1998. С. 8).
 
49
 
нести инфекционные, грибковые заболевания, развивающиеся у новорожден-ных в связи с несоблюдением медицинскими работниками санитарно-гигиенических правил. Инкубационный период развития некоторых заболева-ний может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев, как, например, в случае заражения новорожденного ВИЧ-инфекцией при переливании крови;
 
по степени выраженности:
 
явно выраженные;
 
малозаметные;
 
по степени медицинской значимости:
 
- однозначно указывающие на возникновение ятрогенного процесса, гро-зящего наступлением неблагоприятных последствий47;
 
- допускающие альтернативные суждения о возможности самопроизволь-ного угасания жизненных сил организма, например, в связи с врожденным за-болеванием. Например, гипоксия новорожденного, занимающая в структуре перинатальной смертности одно из первых мест, может развиться в связи с имеющимися у матери заболеваниями (сахарный диабет, анемия, бронхоле-гочная патология, интоксикация, в том числе инфекционная), а также может стать следствием медикаментозных воздействий в случае обезболива-ния родов48;
по динамике развития патологического процесса:
 
быстроразвивающийся процесс развития неблагоприятных последствий.
 
Как правило, данные особенности развития неблагоприятных последствий ха-рактерны для новорожденных, имеющих какие–либо врожденные заболева-ния, либо малый вес при рождении (менее 2500 г);
 
вялотекущий процесс развития неблагоприятных последствий;
 
6. по степени зависимости от медицинского вмешательства:
 
первичные – развившиеся непосредственно в результате медицинского вмешательства;
 
 
Пристансков В.Д. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию: Монография. СПб., 2006.
 
С. 55.
 
Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для студентов медицинских вузов. СПб.: Специальная литература, 1997. С. 351.
 
50
 
- вторичные – являющиеся следствием ненадлежащего лечения первич-ных осложнений медицинского вмешательства.
 
Так, пиодермия (кожное гнойничковое заболевание новорожденных, вы-зываемое стафилококками и стрептококками, развивающееся вследствие не-соблюдения медицинским персоналом санитарно-эпидемиологических пра-вил), являясь первичным осложнением, в случае ненадлежащего лечения или несвоевременной диагностики, может привести к развитию сепсиса, который
 
данном случае будет являться последствием вторичным. Довольно часто именно вторичные последствия являются причиной смертельного исхода осложнения или заболевания;
 
по этапам оказания медицинской помощи в сфере родовспоможения можно выделить последствия, наступившие:
 
в  период  беременности,  например,  гибель  плода  (новорожденного),
 
наступившая в результате приема беременной женщиной лекарственных средств без учета их негативного влияния на развитие плода и здоровье новорожденного;
 
при подготовке к родам. В качестве примера можно привести гипоксию плода, вызванную назначением роженице анестезирующих или болеутоляю-
 
щих лекарственных средств;
 
в период родов. К таким последствиям относятся акушерские травмы:
 
перелом ключицы, кровоизлияние в мозг ребенка;
 
- последствия послеродового периода характеризуются причинением вре-да в ходе реанимационных мероприятий, постнатальным инфицированием, вызванным несоблюдением медицинскими работниками санитарно-эпидемиологических правил, заболеваниями и осложнениями, вызванными ненадлежащим уходом за новорожденным. В частности, не проведение ново-рожденному гигиенических процедур, нерегулярное пеленание приводит к развитию опрелостей на коже ребенка, которые впоследствии легко инфици-руются;
 
по характеру причиненного вреда:
 
51
 
акушерская травма – травма, причиненная плоду и женщине в процессе родов, повлекшая расстройство здоровья или смерть;
 
инфекционные заболевания;
 
осложнения реанимационных мероприятий;
 
осложнения, вызванные отсутствием благоприятных условий для выха-
 
живания пациента.
 
Акушерские травмы возникают в связи с несоответствием размеров ре-бенка и родовых путей, аномальным положением плода, а также грубо прове-денными акушерскими мероприятиями.
 
К акушерскому травматизму матери относят нарушения целостности ро-довых путей женщины различного характера – от небольших повреждений до смертельных разрывов матки49.
 
«Г. поступила в родовое отделение ГОУ «СПб ГМУ им. академика И.П. Павлова» в связи с внезапным досрочным началом родов. У нее отмеча-лось сильное беспокойство, болезненные схватки, бурная родовая деятель-ность. В целях родоразрешения медицинскими работниками было предприня-то сильное ритмичное давление на область живота, что привело к полному разрыву матки. Заподозрив разрыв матки, женщина была взята в операцион-ную, где ей произвели кесарево сечение. После извлечения ребенка матка бы-ла удалена»50.
 
акушерским травмам новорожденных относятся трещины и переломы костей черепа, внутричерепные родовые травмы, сопровождающиеся отеком,
 
кровоизлиянием, смещением мозга и связанный с этим разрыв мозжечкового намета. В зависимости от характера поражения, локализации и степени его распространения, смерть ребенка может наступить как в первые часы жизни, так и по истечении нескольких дней.
 
Например, по данным Н.П. Шабалова у 40 – 85% умерших новорожден-ных находят травму спинного мозга, а в 20% случаев ее расценивают как при-
 
 
 
 
Дуда Вл. И. Акушерство: Учебное пособие. 3-е изд., испр. М.: Издательство Оникс, 2007. С. 341.
 
Архив следственного отдела по Петроградскому району Санкт-Петербурга.
 
52
 
чину смерти. Кроме того, следствием травмы спинного мозга может быть па-ралич рук новорожденного. Данное осложнение диагностируется у 2–3% но-ворожденных51.
 
Также распространенной травмой новорожденных является перелом ключицы. Многие авторы отмечают, что данная травма чаще наблюдается при оперативных родах, т.е. является акушерской травмой. Так, при самопроиз-вольных родах перелом ключицы возникает в 0,05 – 1,9 % случаев, а при опе-ративных (повороты и извлечение плода) – от 4,2 до 6 % случаев, т.е. данный вид травмы с большой вероятностью может свидетельствовать о на-рушениях, допущенных медицинскими работниками при осуществлении родовспоможения.
 
М.Г. Сердюков отмечает, что данный вид травм довольно редко является предметом судебно-медицинской экспертизы. Тем не менее, игнорировать его недопустимо, так как оскольчатый перелом ключицы с ранением легочной ткани может привести к развитию пневмонии со смертельным исходом52.
 
Помимо механических акушерских травм у новорожденных можно выде-лить гипоксические травмы, возникающие в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного и приводящие к поражению головного и спинного мозга53.
Акушерская травма и гипоксия (кислородная недостаточность) в родах могут привести к развитию у новорожденного детского церебрального пара-лича (ДЦП). В настоящее время уровень данного заболевания в РФ составляет от 6 до 13 случаев на 1000 новорожденных. Это осложнение является одним из наиболее распространенных, но данные о практике рассмотрения в судах дел, связанных с причинением вреда внутриутробному плоду, повлекшего развитие у ребенка ДЦП, в настоящее время отсутствуют. Одной из причин этого является сложность доказывания наличия связи между наступившими
 
 
Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие. Т. I. 4-е изд., испр. и доп. М.: МЕДпрессинформ, 2006.
 
С. 443.
Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. 2-е изд. М.: «Медицина». 1964. С.185.
 
Родовые травмы [Электронный ресурс]: сайт детской медицинской помощи клиник группы компаний «Мать и Дитя».
 
 
URL: www.probaby.ru/illnesses/rodovye_travmy.html (дата обращения: 09.02.2013).
 
53
 
последствиями и ненадлежащим оказанием медицинской помощи, поскольку двигательные нарушения у ребенка становятся явными только к концу перво-го года жизни и старше.
 
Кроме того, действующее законодательство не позволяет однозначно квалифицировать действия медицинского работника, направленные на оказа-ние медицинской помощи беременной женщине, но по неосторожности по-влекшие развитие пороков у внутриутробного плода, и как следствие, рожде-ние ребенка-инвалида, поскольку вред был причинен внутриутробному плоду, не являющемуся субъектом права. Например, назначение женщине во время беременности такого лекарственного средства, как индометацин, являющего-ся анальгетиком, может привести к развитию у плода нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а назначение противоэпилепти-ческого средства фенитоин приводит к развитию у плода аномалий конечностей и лицевого черепа, задержке умственного развития, развитию пороков сердца.
 
связи с тем, что здоровье каждого человека закладывается на ранних этапах внутриутробного развития, представляется необходимым на законода-
 
тельном уровне определить статус внутриутробного плода, гарантировав бе-ременной женщине безопасность медицинского вмешательства для внутриут-робного плода и предусмотреть ответственность медицинских работников за действия, повлекшие заболевание либо патологическое развитие внутриутробного плода.
 
Иными неблагоприятными последствиями ненадлежащего оказания ме-дицинской помощи в сфере родовспоможения являются инфекционные забо-левания, которые представляют опасность, как для женщины, так и для ново-рожденного.
 
В ходе проведенного Н.П. Шабаловым обследования 358 новорожден-ных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии одного из стационаров Санкт-Петербурга, внутрибольничные инфекции были выявлены у 164 (45,8%) пациентов. При этом инфекция мочевыводящих путей была об-
 
54
 
наружена в 35,8% случаев, пневмония – в 8,7%, сепсис – в 1,4%. Аналогичные исследования, проведенные в Архангельске, показали, что инфицирование новорожденных в роддомах происходит в 64,9% случаев. При этом отмечает-ся повсеместный рост частоты госпитальных инфекций, увеличение числа тя-желых, часто неуправляемых форм госпитальных инфекций: сепсис, кандиде-мия, пневмония, летальность которых достигает 50%54.
 
Сепсис дает наибольший процент летальных исходов и колеблется от 30 до 40%55. К факторам риска развития сепсиса и септического шока у ново-рожденного относятся: недоношенность, длительное использование инвазив-ных методик диагностики и лечения, недостаточное питание, наличие ожогов или травм.
 
14.05.01 в детской городской больнице, расположенной в Санкт-Петербурге, скончался В., родившийся 01.05.01 в СПб ГУЗ «Родильный дом
 
13». В ходе судебного разбирательства по гражданскому делу № 21498/04 Смольнинским федеральным судом Центрального района Санкт-Петербурга назначена судебно-медицинская экспертиза, из заключения которой следует, что причиной смерти В. явилась инфекция смешанной этиологии с поражени-ем легких, головного мозга, печени, почек, надпочечников, поджелудочной железы. Входными воротами инфекции явились дыхательные пути, а путем передачи инфекции мог быть медицинский инструментарий, в частности, ин-тубационная трубка аппарата ИВЛ при длительном аппаратном искусствен-ном дыхании, необходимость применения которого была обусловлена тяже-лой асфиксией новорожденного56.
При расследовании преступлений, связанных с гибелью новорожденного в результате инфекционного заболевания, необходимо учитывать, что мать новорожденного также может являться источником инфекции. Принимая во внимание данное обстоятельство, необходимо дифференцировать данное за-болевание, развившееся в результате ненадлежащего оказания медицинской
 
 
 
Шабалов Н.П. Указ. соч. Т. I. С. 449.
 
Айламазян Э.К. Указ. соч. С. 384 – 385.
 
Архив прокуратуры Центрального района Санкт-Петербурга.
 
55
 
помощи конкретному новорожденному или ставшее следствием госпитальной инфекции, от внутриутробного инфицирования плода. В последнем случае значение приобретают не обстоятельства, характеризующие санитарную об-становку лечебного учреждения, а то, насколько полно была обследована женщина при поступлении в лечебное учреждение, своевременно ли меди-цинскими работниками было установлено наличие инфекционного заболева-ния и были ли приняты необходимые меры к оказанию новорожденному тре-буемой помощи.
 
Кроме того, следует учитывать, что инфицирование может происходить и
 
результате контакта роженицы (родильницы) и новорожденного с третьими лицами в родовспомогательном учреждении, а именно с медицинским персо-
 
налом, членами семьи роженицы, иными лицами, ее посещавшими. Необходимость дифференцировать источник инфицирования при уста-
 
новлении причин развития неблагоприятных последствий возникает и в слу-чае выявления у новорожденного ВИЧ-инфекции, поскольку инфицирование также может происходить как от ВИЧ-инфицированной матери, так и в случае ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих обязанностей.
 
На прошедшей в 2016 году в Санкт-Петербурге конференции, посвящен-ной актуальным вопросам ВИЧ-инфекции, отмечался рост количества детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями в Российской Федерации. В 2015 году их количество составило 16199. Участниками конференции также указывалось на то, что уровень передачи ВИЧ от матери к ребенку превысил 10 %. 57
 
Увеличение числа инфицированных новорожденных обусловлено тем, что беременные ВИЧ-инфицированные женщины не встают своевременно на учет в женских консультациях и под наблюдение в Центр СПИД, тем самым препятствуя выявлению данной инфекции и проведению профилактических мероприятий (порядок наблюдения ВИЧ-инфицированных женщин в период
 
 
 
Латышева И.Б., Воронин Е.Е. ВИЧ-инфекция у женщин в РФ / И.Б. Латышева, Е.Е. Воронин // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: материалы международной научно-практической конференции, СПб, 30-31 мая 2016г. – СПб: Изд-во «Человек и его здоровье», 2016. – С. 10-11.
 
56
 
беременности и родов установлен распоряжением Комитета по здравоохране-нию Правительства Санкт-Петербурга от 20.12.2011 г. № 692-р «О предупре-ждении передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»58).
 
Значительная доля инфицирования новорожденных ВИЧ приходится на медицинских работников. По данным Н.Е. Крыловой, 10-15% детей, инфици-рованных ВИЧ, были заражены медицинскими работниками при исполнении ими своих профессиональных обязанностей, в основном при переливании крови59.
 
Высокий уровень смертности среди рожениц/родильниц наступает от гнойно-септических осложнений. Материнская смертность от сепсиса и пери-тонита в Санкт-Петербурге составляет 64,9 на 1000 родов. В целом по Санкт-Петербургу отмечается самый высокий уровень смертности от данного вида осложнения по сравнению с другими областями Северо-Западного региона. Развитию данного заболевания способствуют имевшиеся у роженицы заболе-вания сердечно-сосудистой системы, осложнения беременности и родов (предлежание плаценты, гестоз и др.). Риск развития гнойно-септических осложнений возрастает при кесаревом сечении60.
 
Таким образом, при исследовании обстоятельств инфицирования женщи-ны и новорожденного представляется необходимым учитывать состояние здо-ровья женщины, наличие у нее заболеваний до начала родов, что позволит сделать выводы о полноте ее обследования при подготовке к родам, правиль-ности избрания тактики ведения родов и правильности оказания медицинской помощи в послеродовом периоде.
 
Другую группу осложнений составляют осложнения реанимационных мероприятий: пневмоторакс, повреждение тканей трахеи, синдром аспирации, токсическое влияние анестетиков на миокард, угнетение дыхания. Данные
 
 
 
Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 692-р от 20.12.2011 «О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» (ред. 16.04.2013) [Электронный ресурс]. URL: Справочно-информационная система КонсультантПлюс. (дата обращения: 27.06.2014).
 
Крылова Н.Е. Некоторые вопросы уголовной ответственности медицинского работника за заражение ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс] // Медицинское право. 2004. № 3. URL: Справочно-информационная сис-тема КонсультантПлюс. (дата обращения: 13.09.2012).
Репина М.А. Указ. соч. С. 24-26.
 
57
 
осложнения возникают при санации верхних дыхательных путей, осуществ-ляемой, в том числе, в ходе проведения реанимационных мероприятий, в ча-стности, эндотрахеальной интубации61. В структуре смертности по Санкт-Петербургу данные осложнения составляют 4,9%62.
 
Среди осложнений, вызванных нарушениями в создании благоприятной среды для новорожденного, можно назвать холодовую травму.
 
В исследовании, посвященном осложнениям, развивающимся при транс-портировке новорожденных и охватившим 750 детей, указывалось, что гипо-термия является наиболее часто встречающимся осложнением, которое было отмечено у 26% новорожденных. Частота встречаемости гипотермии увели-чивается при удлинении времени транспортировки. Так, если время транспор-тировки составляло от 31 до 40 минут, то гипотермия выявлялась уже у 49,6% новорожденных. Наиболее склонны к гипотермии, по мнению авторов, недо-ношенные новорожденные и дети с задержкой внутриутробного развития (36,6 и 36,5% соответственно). Кроме того, на частоту развития гипотермии влияет температура кювеза: если температура менее 36,0 градусов, то гипо-термия регистрируется у 62,5% детей. Опасность гипотермии состоит в том, что у новорожденного отмечается нарушение дыхания и кровообращения, прогрессирование гипоксии, угнетение функций ЦНС (кома)63. На распро-страненность и опасность холодовой травмы указывают также Г.М. Евтюков и Д.О. Иванов64.
 
Следует отметить, что неблагоприятный исход родов в ряде случаев мо-жет развиться при правильно оказанной медицинской помощи, что объясняет-ся тяжестью акушерского анамнеза.
 
Так, в дородовое отделение одного из роддомов Санкт-Петербурга 04.04.2008 г. поступила беременная. Учитывая предлежание плаценты, было принято решение о родоразрешении путем кесарева сечения после получения
 
 
Шабалов Н.П. Указ. соч. Т. I. С. 317.
Репина М.А. Указ. соч. С. 23, 24.
 
Шабалов Н.П. Указ. соч. Т. I.  С. 342, 343.
 
Евтюков Г.М., Иванов Д.О. Некоторые вопросы теплового баланса у новорожденных [Электронный ресурc] // Медицинский портал МедВопрос. URL: www.medlinks.ru/article.php?sid=22088 (дата обращения:
 
04.2013).
 
58
 
результатов обследования. Данные от 08.04.09: шевеление плода ощущает хо-рошо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. 08.04.09 произведена плановая операция кесарева сечения. Извлечен мертвый плод.
 
Из Акта судебно-медицинского исследования: «Согласно представлен-ным медицинским документам медицинская помощь Г. на догоспитальном этапе проведена в достаточном объеме. Медицинская помощь в родовспомо-гательном учреждении была оказана своевременно, в достаточном объеме. Проведено клинико-лабораторное обследование беременной и плода, прове-дена терапия гестоза. В связи с предлежанием плаценты выполнено плановое оперативное родоразрешение. Причиной антенатальной (внутриутробной) смерти плода явилась внутриутробная гипоксия у беременной с отягощенным акушерским анамнезом, предлежанием крупной (массой 730 г при среднем весе 500 г) с добавочной долей плаценты, на фоне длительно текущего гестоза и многоводия. Дефектов оказания медицинской помощи Г., как на догоспи-тальном этапе, так и в стационаре, не выявлено»65.
 
На основании изложенного можно сделать вывод о том, что благоприят-ный исход родов складывается из следующих факторов: правильного и свое-временного медицинского вмешательства, состояния здоровья женщины на момент родов, степени развития внутриутробного плода и наличия у него ка-ких-либо заболеваний, а также особенностей течения родовой деятельности.
 
Рассмотренные особенности последствий ненадлежащего оказания меди-цинской помощи позволяют выделить следующие криминалистически значи-мые обстоятельства:
 
- форма, в которой выражается причиненный вред: инфекционное заболе-вание, травма, отравление и т.п.;
 
время появления первых симптомов, свидетельствующих о развитии данного заболевания, когда заболевание было диагностировано, продолжи-
 
тельность течения заболевания;
 
 
 
 
 
 
Архив следственного отдела по Василеостровскому району Санкт-Петербурга.
 
59
 
наличие  иных  случаев  заболеваний в  данном  лечебном учреждении,
 
свидетельствующих о плохой санитарно-эпидемиологической обстановке в лечебном учреждении;
 
- длительность безводного периода (период времени с момента отхожде-ния внутриутробных вод до момента рождения); наличие показаний для экс-тренного родоразрешения.
 
Если основанием для проверки материалов либо возбуждения уголовного дела явилось травмирование новорожденного и/или женщины во время родо-разрешения или асфиксия новорожденного, то среди обстоятельств, характе-ризующих неблагоприятные последствия, следует выделить обстоятельства, характеризующие особенности ее причинения: была ли она причинена меди-цинскими работниками либо явилась следствием, например, несоответствия родовых путей матери размерам плода (в случае крупного внутриутробного плода).
 
Одной из наиболее трудных задач, стоящих перед лицом, осуществляю-щим расследование ятрогенных преступлений в сфере родовспоможения, яв-ляется установление причинно-следственной связи между совершенным дея-нием и наступившими последствиями, поскольку для правильной оценки со-вершенного деяния необходимо учитывать тесную взаимосвязь между жен-щиной и внутриутробным плодом, особенности внутриутробного пло-да/новорожденного, а именно его гестационный возраст, наличие врожденных заболеваний, уродств, несовместимых с жизнью. Кроме того, важное значение имеет состояние здоровья женщины как до, так и в период родов, а также осо-бенности течения родов, поскольку данные обстоятельства могут оказать влияние на жизнеспособность новорожденного и исход медицинского вмеша-тельства в целом66.
 
 
 
Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работника-ми в сфере родовспоможения: криминалистический аспект. СПб.: Изд. Юридического института (Санкт-Петербург), 2012. С. 51-59; Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Обстоятельства, подлежащие исследованию и до-казыванию по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи в сфере родовспоможения // Актуаль-ные проблемы уголовного процесса и криминалистики: материалы III Международной научно-практической конференции. Волгоград: Изд. ВолГУ, 2012. С. 120-126
 
60
 
Рассмотрев особенности способа совершения ятрогенных преступлений в сфере родовспоможения и последствий ненадлежащего оказания акушерской помощи, можно сделать следующие выводы.
 
В некоторых случаях неблагоприятный исход родов является их есте-
 
ственным и непредотвратимым результатом и не зависит от качества оказан-ной медицинской помощи. Во многом благополучие женщины определяется состоянием ее здоровья к моменту родов, а внутриутробного пло-да/новорожденного – степенью развития, наличием врожденных и (или) на-следственных заболеваний. Кроме того, важную роль играют особенности дородовой подготовки и характер течения родов, неблагоприятное течение которых не всегда может быть предсказуемым, а в некоторых случаях предотвратимым.
 
Установление характера осложнений, развившихся в процессе родов либо в послеродовом периоде у новорожденного и (или) его матери и выра-
 
зившихся в развитии заболевания, травме, отравлении, аллергической реакции
 
др., времени их проявления, продолжительности позволит сделать выводы о способе причинения вреда, а также лицах, виновных в его причинении.
 
В ряде случаев диагностика осложнений, являющихся следствием не-
 
надлежащего оказания акушерской помощи (например, инфекционные забо-левания, в т.ч. ВИЧ, гепатит, ДЦП), возможна лишь спустя некоторое время после осуществленного медицинского вмешательства, что в значительной степени осложняет установление источника инфицирования, круга лиц, ви-новных в причинении вреда, причинно-следственной связи между наступив-шими последствиями и оказанной акушерской помощью. Возможность уста-новления обстоятельств причинения вреда в связи с этим зависит от того, на-сколько полно будут собраны и исследованы медицинские документы, содер-жащие сведения об обстоятельствах оказания медицинской помощи и ее ха-рактере, а также об обстоятельствах, свидетельствующих об особенностях развития осложнения или заболевания у потерпевшего.
 
61
 
Оценивая вред, причиненный здоровью женщины во время родовспо-
 
можения и/или новорожденному, необходимо учитывать факторы, способст-вовавшие развитию данных осложнений – особенности здоровья женщины, внутриутробного плода, особенности течения родов, а в некоторых случаях состояние здоровья членов семьи.
 
 
4. Место, время и обстановка посягательства
 
 
 
Преступления рассматриваемой группы могут быть совершены несколь-кими лицами на различных этапах оказания медицинской помощи, а послед-ствия ненадлежащего оказания медицинской помощи могут проявиться спус-тя некоторый (в некоторых случаях до нескольких месяцев) период времени. В связи с этим представляется необходимым при рассмотрении таких элемен-тов криминалистической характеристики, как место и время, выделять:
 
место и время причинения вреда;
 
место и время проявления неблагоприятных последствий, когда их наступление стало очевидным.
 
При рассмотрении особенностей места совершения преступления пред-ставляется необходимым обращать внимание на то, было ли это заранее спла-нированное место проведения родов либо это было место, выбранное ситуа-ционно, например, в случае экстренной госпитализации. Данная информация позволит определить, имелись ли у медицинского работника, осуществлявше-го родовспоможение, необходимые оборудование, лекарственные средства, была ли возможность привлечь к родовспоможению необходимых специали-стов. Также важным является установление места совершения преступления как конкретного пространства, на котором выполнялись криминалистически значимые действия, повлекшие наступление неблагоприятных последствий для здоровья или смерть новорожденного и (или) его матери.
 
Прокуратурой Свердловской области было возбуждено уголовное дело по факту гибели младенцев в родильном доме Краснотурьинска. Было установ-
 
62
 
лено, что в период с 28.12.2003 г. по 10.01.2004 г. в указанном роддоме было зарегистрировано 13 случаев инфицирования новорожденных klebsiella pneu-monia, что привело к развитию у данных новорожденных пневмонии; шестеро из новорожденных скончалось. Инфицированию подверглись преимущест-венно недоношенные дети с низкой массой тела. Всем им проводились реани-мационные мероприятия. Проверкой было установлено, что инфицирование произошло через руки медицинского персонала, дыхательную аппаратуру, используемую при реанимации новорожденных, и кювезы (инкубаторы) для новорожденных67.
 
Таким образом, в результате тщательного изучения места наступления неблагоприятных последствий была не только исключена возможность внут-риутробного заражения новорожденных (внутриутробное инфицирование ис-ключило бы вину медицинских работников в гибели новорожденных), но также были установлены место совершения преступного деяния – родильный зал и палата интенсивной терапии и реанимации, способ совершения преступ-ного деяния, выразившийся в нарушении санитарно-эпидемиологических пра-вил, а также лица, виновные в совершении данного деяния.
 
Особенности места совершения преступления могут иметь значение и в случае совершения деяния в форме бездействия, например, при отказе от ока-зания медицинской помощи. Так, наличие в месте происшествия необходи-мых условий для оказания медицинской помощи, в том числе оборудования
 
специалистов позволит сделать предположение о необоснованности данного отказа.
 
Представляется необходимым особое внимание уделить изучению места
 
обстановки в случае осуществления родовспоможения за пределами родо-
 
вспомогательного учреждения, например, в домашних условиях. Как правило, такие роды проводятся в связи со стремлением женщины к нетрадиционному
 
 
 
 
Канахина Т. «Роковая инфекция» [Электронный ресурc] // Российская газета. 2004. 15 янв. (№ 3380). URL: www.rg.ru/printable/2004/01/15/n ... ennye.html (дата обращения: 13.09.2012).
 
Калинина Н. «Никто не хотел отвечать» [Электронный ресурc] // Российская газета. 2012. 5 февр. (№ 3397). URL: www.rg.ru/printable/2004/02/05/tragedia.html (дата обращения: 13.09.2012).
 
63
 
родоразрешению либо в связи с религиозными или национальными тради-циями.
 
Женщина, принимая решение о рождении ребенка в домашних условиях,
 
также лицо, осуществляющее родовспомогательную деятельность, могут не учитывать риск возникновения осложнений в родах, требующих, например,
 
хирургического вмешательства для спасения во время родовспоможения жиз-ни женщине и (или) новорожденному. Таким образом, неприспособленность домашних условий для оказания квалифицированной медицинской помощи, а также запоздалая госпитализация могут привести к наступлению неблаго-приятных последствий для здоровья роженицы и новорожденного и даже к их гибели.
 
Так, прокуратурой Петроградского района Санкт-Петербурга было воз-буждено уголовное дело в связи с осуществлением частной медицинской практики без лицензии, что повлекло по неосторожности смерть человека. В ходе предварительного следствия по делу было установлено, что ООО Центр родительской культуры «Колыбелька» пропагандировало полную безопас-ность домашних родов по предлагаемой им методике при отсутствии педиат-рического сопровождения и специализированного оборудования. Какая-либо информация о возможных неблагоприятных последствиях в случае возникно-вения осложнений в родах не указывалась.
 
Всего предварительным следствием было признано потерпевшими 8 женщин, из которых у шести новорожденный ребенок погиб, у двоих полу-чил увечья.
 
Результаты проведенных экспертиз показали, что наступивший вред здо-ровью и смерть новорожденных явились следствием непрофессиональных действий обвиняемых. Лица, осуществлявшие родовспоможение, не могли вовремя диагностировать неблагоприятное течение родов. Не смотря на то,
 
64
 
что в дальнейшем женщины были госпитализированы в родильные дома, вре-мя было упущено, и новорожденные погибли68.
 
В некоторых случаях ненадлежащее оказание медицинской помощи мо-жет иметь отдаленные последствия, выявляемые лишь после перевода паци-ента в другое лечебное учреждение либо после его выписки из лечебного уч-реждения. В этих случаях бывает достаточно сложно установить связь между наступившими последствиями и совершенным деянием и, как следствие, вы-явить обстоятельства причинения вреда и изобличить виновного в соверше-нии преступления.
 
Прокуратурой города Новочеркасска Ростовской области было возбужде-но уголовное дело в связи со смертью трех новорожденных, умерших дома спустя несколько дней после выписки из родовспомогательного учреждения. Материалы проверки, проведенной прокуратурой г. Новочеркасска, показали, что причиной смерти новорожденных стало заражение крови (сепсис), раз-вившееся вследствие ненадлежащего оказания новорожденным медицинской помощи в роддоме69.
 
Таким образом, совокупность сведений о характере заболевания, времени его проявления и инкубационном периоде, а также времени оказания меди-цинской помощи позволила установить место совершения ятрогенного пре-ступления.
 
При расследовании обстоятельств причинения вреда здоровью новорож-денного необходимо учитывать, что на качество оказания медицинской по-мощи может влиять время суток.
 
Так, в случае продолжительного дежурства в лечебном учреждении, а также при высокой профессиональной нагрузке, вызванной большим количе-ством родов, либо родов, протекающих с осложнениями, у медицинского ра-ботника может снижаться внимание, способность адекватно оценивать дан-ные, характеризующие состояние женщины во время родов и новорожденно-
 
 
Прокуратура направила в суд уголовное дело по ООО «Колыбелька» [Электронный ресурс]: сайт прокуратуры Санкт-
 
Петербурга. URL: www.prokuratura.sp.ru/print.html ... 07/09/06/1 (дата обращения: 15.06.2012).
Козлова Н.  Дом, где рождаются, чтобы умереть [Электронный ресурc] // Российская газета. 2004. 28 янв.
 
(№ 3390). URL:  http://www.rg.ru/printable/2004/01/28/roddom.html (дата обращения: 15.06.2012).
 
65
 
го, принимать своевременные и правильные решения о тактике ведения родов
 
необходимой медицинской помощи женщине и новорожденному.
 
случае обращения беременной женщины в лечебное учреждение в ве-
 
чернее, ночное время либо в выходной или праздничный день медицинскими работниками в связи с нежеланием исполнять свои обязанности может быть оказан минимальный и явно недостаточный для предупреждения неблагопри-ятного исхода родов объем медицинской помощи, что повлечет гибель ново-рожденного и (или) его матери.
 
Исследования, проведенные социологами различных стран, свидетельст-вуют о наличии зависимости между количеством рождений детей в лечебных учреждениях и днем недели. Австралийскими учеными Joshua S. Gans и An-drew Leigh было зафиксировано сокращение на 24% числа рождений, прихо-дящихся на воскресенья, если не учитывать национальные праздники, и на 25%, если принимать во внимание все общенациональные нерабочие дни. В США в 2003 г. отмечалось сокращение рождений по выходным дням на 29%. Социологи Израиля отмечают, что реже всего дети в этой стране рождаются по субботам70.
 
Аналогичная ситуация характерна и для России: повышение уровня рож-даемости отмечается во вторник и среду, а по субботам и воскресеньям про-исходит спад71.
 
По мнению исследователей, на подобную тенденцию оказывают влияние социальные факторы: нежелание руководства лечебных учреждений оплачи-вать сверхурочные часы работы, работу медицинских работников в ночное время, выходные и праздничные дни.
 
Изучение уголовных дел и материалов проверок, проводимых в связи с обращениями граждан в правоохранительные органы с заявлением о ненад-лежащем оказании медицинской помощи в сфере родовспоможения, также
 
 
Белозеров О. П. Отдых от родов [Электрнный ресурс] // Вокруг света. 2014. № 6 (2885). URL: www.vokrugsveta.ru/print/telegraph/pulse/66/ (дата обращения: 18.10.2012).
 
Владимиров Д. Роды по субботам: Сенаторы изучали данные об исполнении нацпроекта «Здоровье» [Элек-тронный ресурc] // Российская газета. 2006. 4 мая (№ 4059). URL: www.rg.ru/2006/05/04/sistema-nacproekty.html (дата обращения: 18.10.2012).
 
66
 
показало, что значительное количество случаев ненадлежащего оказания ме-дицинской помощи роженице приходится на выходные: из 95 случаев ненад-лежащего оказания медицинской помощи либо неоказания таковой 28 при-шлось на субботу, воскресенье и праздничные нерабочие дни, что свидетель-ствует о наличии системных проблем в организации оказания медицинской помощи в сфере родовспоможения в данный период времени.
 
М., 1978 г.р., поступила в родовспомогательное учреждение, где ей было произведено вскрытие плодного пузыря. В связи с отсутствием у роженицы родовой деятельности, она была отпущена домой на выходные – субботу и воскресение. Прибыв в родовспомогательное учреждение в назначенный день, М. отметила, что накануне она перестала чувствовать шевеление плода. После проведенного обследования врачами была констатирована смерть плода. В ходе судебно-медицинской экспертизы, было установлено, что медицинским работникам, произведшим вскрытие пузыря, необходимо было закончить ро-довозбуждение и выполнить операцию кесарева сечения. Экспертной комис-сией было отмечено, что невыполнение данных мероприятий могло способст-вовать гибели плода.72
 
Другой пример также свидетельствует о том, что время обращения в ле-чебное учреждение с целью получения медицинской помощи может оказы-вать большое влияние на качество и объем такой помощи.
 
Из материалов, представленных Мончегорским городским судом в БСМЭ Ленинградской области, следует, что 27.04.2002 года (в субботу) на приеме у врача в женской консультации, у Ш. были обнаружены отеки на лице и ногах, высокое артериальное давление (АД). Врачом было выписано направление Ш. в стационар с диагнозом преэклампсия в легкой степени. В этот же день Ш. обратилась в Мончегорский роддом. На момент обращения АД было 170/100. В данном лечебном учреждении ей был сделан укол, однако, на госпитализа-ции медицинский персонал не настаивал. 28.04.2002 года Ш. в тяжелом со-стоянии поступила в отделение реанимации 2-го роддома г. Мурманск. В свя-
 
 
 
Архив прокуратуры Новгородской области.
 
67
 
зи с тяжелым состоянием ребенка, рожденного преждевременно – на сроке 27
 
– 28 недель, не смотря на проводимую терапию, 03.06.2002 года ребенок умер.
 
ходе проведенного исследования экспертная комиссия пришла к выво-
 
ду о том, что своевременная госпитализация и адекватная терапия могли спо-собствовать продлению беременности до наступления жизнеспособности пло-да.
 
Совершенно очевидно, что Ш. должна была быть госпитализирована в Мончегорский роддом в день обращения – 27.04.2002 г. Однако, не смотря на тяжесть состояния и имеющееся у Ш. направление в стационар, медицински-ми работниками данного лечебного учреждения не были предприняты адек-ватные меры к оказанию помощи Ш., что привело к преждевременным родам и гибели ребенка73.
 
Таким образом, криминалистически значимыми обстоятельствами, харак-теризующими время посягательства, являются:
 
время поступления роженицы в родовспомогательное учреждение;
 
время наступления родов;
 
время причинения вреда: во время подготовки к родам, во время или по-
 
сле родов;
 
время появления симптомов, свидетельствующих о причиненном вреде здоровью (время наступления смерти): во время родов, после родов;
 
время, когда впервые было диагностировано заболевание, зафиксирова-
 
на травма;
 
- время, когда женщина и/или новорожденный были выписаны из родо-
 
вспомогательного учреждения/переведены в другое лечебное учреждение. Среди криминалистически значимых обстоятельств, характеризующих
 
место посягательства по делам рассматриваемой группы, представляется не-обходимым выделить следующие:
 
 
 
 
 
 
 
 
Архив ГУЗ Бюро судебно медицинской экспертизы Ленинградской области.
 
68
 
место оказания медицинской помощи, связанной с родовспоможением:
 
являлось ли таким местом лечебное учреждение, жилое помещение, машина скорой помощи, иное место;
 
- место нахождения новорожденного и его матери (было ли это совмест-ное пребывание в одной палате либо раздельное; была ли это палата интен-сивной терапии, реанимация и т.п.);
 
- переводились ли новорожденный и его мать из одного отделения в дру-гое в пределах одного лечебного учреждения, либо в целях оказания меди-цинской помощи они были переведены в другое лечебное учреждение; какой транспорт использовался, был ли он специально оснащен для транспортиров-ки данных пациентов.
 
В случае если факт причинения вреда медицинскими работниками, осу-ществлявшими родовспоможение, не очевиден, следует установить также ле-чебное учреждение, в котором женщина наблюдалась в связи с протекающей беременностью.
 
Помимо места и времени, большое влияние на характер посягательства имеет обстановка совершения противоправного деяния.
 
Особенности обстановки совершения посягательства складываются из многочисленных факторов, оказывающих влияние на возможность своевре-менного и квалифицированного оказания медицинской помощи новорожден-ному и женщине во время родовспоможения.
 
Среди факторов, влияющих на характер обстановки совершения преступ-ления, а следовательно, и на весь процесс оказания медицинской помощи, можно выделить объективные и субъективные факторы. При этом объектив-ность и субъективность факторов определяется по отношению к лицу, осуще-ствлявшему оказание медицинской помощи.
 
К объективным факторам можно отнести патологическое течение родов: являлись ли они преждевременными, либо наоборот, запоздалыми, были ли роды стремительные либо затяжные, а также были ли они естественными или оперативными.
 
69
 
Патологическое течение родов может быть вызвано состоянием плода в родах, самой женщины, а также плаценты – органа, осуществляющего связь между организмом матери и плодом. Различные виды патологии плаценты могут вызвать гипоксию плода, задержку в развитии, тяжелую дыхательную недостаточность, кровотечение у женщины, что может представлять угрозу для жизни, как самой женщины, так и плода. Преждевременная отслойка пла-центы делает невозможным дыхание плода и требует экстренного кесарева сечения в его жизненных интересах. Частота данной патологии достигает 0,5%74 и сопровождается высокой перинатальной смертностью.
 
Отслойка плаценты также представляет угрозу для жизни матери, так как может привести к массивной кровопотере и, в конечном итоге, к смерти женщины.
 
При расследовании обстоятельств ненадлежащего оказания медицинской помощи следует учитывать, что в случае несвоевременного диагностирования медицинскими работниками патологического состояния плаценты и непринятия адекватных мер для быстрого и бережного родоразрешения исход родов может быть весьма неблагоприятным как для самой женщины, так и для плода.
 
05.06.06 беременная Ж. поступила в роддом по направлению «Центра планирования семьи и репродукции» с диагнозом: «Беременность 38/39 не-дель. Предлежание плаценты. Эрозия шейки матки». В роддоме был состав-лен план родов, предусматривающий ведение родов через естественные родо-вые пути, а при ухудшении состояния плода или развитии кровотечения пред-полагалось закончить роды операцией кесарева сечения.
 
14.06.06 врачами роддома по показаниям УЗИ была установлена гибель плода. Причиной гибели плода явилась преждевременная отслойка низко рас-положенной плаценты.
 
 
 
 
 
 
 
Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для студентов медицинских вузов. СПб: Специальная литература, 1997. С. 294-303.
 
70
 
Согласно заключению Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга «произошла недооценка состояния беременной женщины с гестозом при на-блюдении на догоспитальном этапе. Дефекты наблюдения за пациенткой в те-чение дня 14.06.06 года, результаты своевременного допплерометрического исследования плодово-плацентарного кровотока могли бы служить основани-ем к родоразрешению пациентки путем кесарева сечения в плановом поряд-ке»75.
 
Обстоятельства, характеризующие роды, могут свидетельствовать о раз-витии чрезвычайной ситуации, требующей от медицинских работников, осу-ществляющих родовспоможение, принятия оперативных решений, направ-ленных на спасение жизни женщины и новорожденного.
 
Кроме того, данные обстоятельства определяют порядок и объем оказа-ния медицинской помощи, как женщине, так и новорожденному.
 
Чрезвычайно велика роль материальной обстановки, характеризующейся наличием специального оборудования, материалов, способных обеспечить ка-чественную медицинскую помощь женщине в процессе родовспоможения и новорожденному, наличие лекарственных средств, а также средств для транс-портировки новорожденных.
 
Важным фактором, определяющим материальную обстановку соверше-ния противоправного деяния, является финансирование медицинской дея-тельности. Ненадлежащее финансирование медицинской деятельности либо неправильное распределение денежных средств может привести к отсутствию в лечебном учреждении условий для оказания медицинской помощи – нали-чию специальных помещений, оборудования и лекарственных средств.
 
К субъективным факторам, оказывающим негативное влияние на харак-тер обстановки, относятся те, которые влияют непосредственно на медицин-ского работника – его физическое и психическое состояние: присутствие по-сторонних лиц, несовершенство кадровой политики, взаимоотношения, сло-
 
 
 
 
 
Архив прокуратуры Невского района Санкт-Петербурга.
 
71
 
жившиеся между сотрудниками лечебного учреждения, в котором осущест-влялось родовспоможение.
 
Нахождение посторонних лиц в помещении, в котором осуществляется родовспоможение, не принимающих непосредственного в данном процессе участия (супруг и иные близкие лица, студенты), может усиливать стрессовый характер деятельности медицинских работников, оказывая негативное влия-ние на исход родовспоможения. Присутствие данных лиц может отвлекать медицинского работника от надлежащего выполнения им своих обязанностей.
 
Это относится к тем случаям, когда указанные лица не просто ведут сто-роннее наблюдение за процессом родов, но и осуществляют какую-либо дея-тельность, например, ведут фото- и видеосъемку либо вмешиваются в процесс родовспоможения, например, давая рекомендации, считая, что медицинские работники недостаточно добросовестно относятся к своим обязанностям. Не-редки случаи, когда наблюдение за процессом родов вызывает у стороннего наблюдателя огромный стресс, приводящий, в том числе, и к обморочному состоянию. В этой ситуации возникает необходимость оказать данному лицу медицинскую помощь, что отвлекает внимание медицинских работников от исполнения ими обязанностей, связанных с родовспоможением.
 
Несовершенство кадровой политики, в том числе отсутствие должного количества медицинских работников в лечебном учреждении, приводящее к необходимости осуществлять свою профессиональную деятельность в тече-ние нескольких смен, а также к необходимости выполнять в течение установ-ленной продолжительности рабочего дня (смены) наряду с работой, опреде-ленной трудовым договором, дополнительную работу по другой или такой же профессии (должности), способствует формированию стрессового характера обстановки совершения ятрогенного преступления.
 
Особое значение для характеристики обстановки совершения преступле-ния могут иметь взаимоотношения, сложившиеся в данном лечебном учреж-дении между сотрудниками: наличие взаимной поддержки, готовность оказать
 
72
 
помощь коллеге либо наоборот, стремление доказать свое превосходство за счет допускаемых коллегами профессиональных ошибок.
 
Также следует учитывать взаимоотношения, сложившиеся между меди-цинскими работниками и роженицей. Важнейшими компонентами, опреде-ляющими данные взаимоотношения, являются поддержка – стремление меди-цинского работника быть полезным пациенту, уважение пациента, что под-разумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот, сочувствие – умение взглянуть на мир глазами больного76.
 
Итак, можно выделить следующие обстоятельства, характеризующие об-становку совершения посягательства.
 
Обстоятельства, характеризующие роды:
 
были ли это естественные роды либо кесарево сечение;
 
отмечалась ли аномалия родовой деятельности (слабость родовой дея-
 
тельности, чрезмерно сильная либо дискоординированная родовая деятель-ность);
 
- были ли это роды, отягощенные аномальным положением или предле-жанием плода, либо роды, отягощенные многоплодием, преждевременной от-слойкой плаценты и т.п.
 
Обстоятельства, характеризующие материальную обстановку:
 
- имеется ли в данном лечебном учреждении (в распоряжении медицин-ского работника, осуществлявшего родовспоможение,) необходимое для ока-зания медицинской помощи оборудование, лекарственные средства, чем было вызвано их отсутствие;
 
находилось ли данное оборудование на момент оказания акушерской и неонатальной помощи в исправном состоянии.
 
Обстоятельства, способствовавшие совершению посягательства:
 
- находились ли посторонние лица в помещении, где осуществлялось ро-довспоможение;
 
 
 
 
 
Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей: пер. с англ. М.: Практика, 1994. С. 164-167.
 
73
 
- особенности психологической атмосферы, сложившейся в родовспомо-гательном учреждении, особенности взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами.
 
Таким образом, исследование обстоятельств, характеризующих место и время причинения вреда, а также место и время наступления неблагоприят-ных последствий, позволят дифференцировать вред, причиненный медицин-скими работниками, осуществлявшими родовспоможение, от вреда, причи-ненного женщине и (или) новорожденному третьими лицами при иных об-стоятельствах. Кроме того, обстоятельства, характеризующие место и время, могут свидетельствовать о лице, совершившем противоправное деяние, а так-же о возможном способе его совершения.
 
свою очередь, обстоятельства, характеризующие обстановку соверше-ния преступления, позволяют не только установить степень виновности меди-цинского работника, причинившего вред здоровью (смерть) женщине или но-ворожденному, но также выделить факторы, способствующие совершению преступления в сфере родовспоможения77.
 
 
5. Характеристика субъекта преступления; особенности целей и
 
мотивов поведения субъекта преступления при осуществлении им
 
родовспоможения
 
 
 
Основные требования, предъявляемые к лицу, осуществляющему меди-цинскую деятельность, содержатся в Федеральном законе от 21.11.2011 г.
 
323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Так, в соответствии со ст. 69 данного закона право на осуществление меди-цинской деятельности имеют лица, получившие медицинское или иное обра-
 
 
Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работника-ми в сфере родовспоможения: криминалистический аспект. СПб.: Изд. Юридического института (Санкт-Петербург), 2012. С. 59-64; Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Обстоятельства, подлежащие исследованию и до-казыванию по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи в сфере родовспоможения // Актуаль-ные проблемы уголовного процесса и криминалистики: материалы III Международной научно – практиче-ской конференции. Волгоград: Изд. ВолГУ, 2012. С. 120-126; Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Криминалисти-ческая характеристика преступлений, совершаемых медицинскими работниками при осуществлении родо-вспоможения // Следственная практика. 2009. № 178. С. 64-73.
 
74
 
зование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государст-венными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккре-дитации специалиста78. При этом необходимо учитывать, что до 01 января 2016 г. в соответствии со ст. 100 указанного выше закона право на осуществ-ление медицинской деятельности подтверждалось не свидетельством об ак-кредитации, а сертификатом специалиста. Сертификаты специалиста, выдан-ные медицинским и фармацевтическим работникам до 1 января 2016 г., дей-ствуют до истечения указанного в них срока79.
 
Кроме того, как следует из п. 11 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым условием оказания медицинской помощи является наличие у юридического лица (индивидуального предпринимателя), осуществляющего медицинскую деятельность, соответствующей лицензии80. Лицензированию подлежат все случаи оказания акушерской помощи: доврачебная, амбулаторно-поликлиническая, стационарная, высокотехнологичная и скорая медицинская помощь81. Между тем, органами прокуратуры неоднократно выявлялись слу-чаи оказания акушерской помощи без лицензии.
 
Так, Гатчинской городской прокуратурой было возбуждено уголовное дело по факту занятия Е. частной медицинской практикой без лицензии, что повлекло по неосторожности смерть новорожденного ребенка. Не имея соот-ветствующей лицензии, Е. оказывала В. медицинскую помощь при родах.
 
результате грубых механических и технически неправильных действий, предпринятых Е. в периоде изгнания плода, здоровью новорожденного был причинен вред – перелом теменной кости с расхождением швов, кровоизлия-
 
 
 
 
Федеральный закон Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граж-дан в Российской Федерации» (ред. от 29.12.2015) // Собрание законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.
 
Федеральный закон Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29.12.2015) // Там же.
 
Федеральный закон Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Там же.
 
Постановление Правительства Российской Федерации № 291 от 16.04.2012 «О лицензировании медицин-ской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")» (ред. 15.04.2013) // Собрание законодательства РФ. 2012. № 17. Ст. 1965.
 
75
 
ние в мягкие ткани свода черепа, внутричерепные кровоизлияния, повлекшие смерть новорожденного82.
 
Ненадлежащее оказание медицинской помощи может являться следстви-ем недостаточно высокого уровня квалификации медицинских работников.
 
соответствии  с  приказом  Минздравсоцразвития  РФ от  23.03.2012  г.
 
252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руко-водителем медицинской организации первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непо-средственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюде-ния за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарст-венных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и пси-хотропные лекарственные препараты», при неукомплектованности либо не-достаточной укомплектованности медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и скорую медицинскую помощь ра-ботниками из числа врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей общей практики (семейного врача), а также в случае их временного отсутствия, от-дельные функции данных медицинских работников, определяемые исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационными характе-ристиками, могут быть возложены на фельдшеров или акушерок83. На практи-ке это может привести к росту случаев неквалифицированного оказания ме-дицинской помощи в сфере родовспоможения и увеличению числа неблаго-приятных исходов родов.
 
Учитывая предъявляемые к медицинским работникам требования, пред-ставляется целесообразным предложить классификацию субъектов посяга-тельства в сфере родовспоможения, основанную на таких признаках, как спе-циализация, квалификационная категория медицинских работников, занимае-
 
 
Архив Гатчинской городской прокуратуры Ленинградской области.
 
Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации № 252н от 23.03.2012 «Об утверждении Порядка воз-ложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» // Российская газета. 2012. 5 мая. № 100.
 
76
 
мая должность, особенности медицинского работника, обусловленные местом оказания акушерской помощи, профессиональная самостоятельность меди-цинского работника.
 
Ниже данные классификации рассмотрены подробнее.
 
В зависимости от характера родов, тяжести состояния роженицы и плода (новорожденного), а также категории медицинского учреждения, в котором проходят роды, в процессе родовспоможения могут принимать участие меди-цинские работники различных специальностей, в том числе:
 
врач акушер-гинеколог, осуществляющий оказание медицинской помощи при родах, в том числе при их осложненном течении, либо развитии неотложных состояний, грозящих гибелью женщине и/или внутриутробному плоду;
 
врач анестезиолог-реаниматолог, проводящий анестезию в акушерско-
 
гинекологической практике при нормальном и оперативном родоразрешении, при родовспомогательных процедурах;
 
- врач детский анестезиолог-реаниматолог, осуществляющий интенсив-ную терапию у недоношенных детей и новорожденных;
 
- врач педиатр-неонатолог, проводящий мероприятия по коррекции со-стояния новорожденного, родившегося в гипоксии или с клиникой внутриче-репной родовой травмы и другими патологическими состояниями, а также осуществляющий иную деятельность, направленную на выхаживание ново-рожденного, родившегося с какой-либо патологией либо имеющего послеро-довые осложнения.
 
среднему медицинскому персоналу, в чьи обязанности входит оказание неотложной помощи при родах, относятся лица, получившие высшее меди-
 
цинское образование по специальности «Сестринское дело» или среднее ме-дицинское образование, диплом по специальности «Лечебное дело», «Аку-шерское дело» и сертификат по специальности «Акушерское дело»: медицин-ская сестра-анестезист, медсестра, акушерка.
 
77
 
Помимо непосредственного участия в родовспоможении, указанные вы-ше специалисты обязаны, в случае необходимости, проводить первичную реа-нимацию новорожденных84.
 
Вторая криминалистически значимая классификация основана на квали-фикационной категории медицинского работника, присваиваемой ему по ре-зультатам аттестации. Присваиваемая категория свидетельствует об уровне подготовки медицинского работника, стаже его работы
 
Выделяют три квалификационные категории: вторая, первая и высшая. Вторая квалификационная категория присваивается специалистам,
 
имеющим стаж работы не менее трёх лет для специалистов с высшим и сред-ним профессиональным образованием.
 
Первая квалификационная категория — не менее семи лет для специали-стов с высшим профессиональным образованием и не менее пяти лет для спе-циалистов со средним профессиональным образованием.
 
Высшая квалификационная категория — не менее десяти лет для специа-листов с высшим профессиональным образованием и не менее семи лет для специалистов со средним профессиональным образованием.
 
Документом, подтверждающим присвоение квалификационной катего-рии, является соответствующее удостоверение. Следует учитывать, что ква-лификационная категория действительна в течение 5 лет со дня издания при-каза о присвоении данной квалификационной категории85.
 
Третья классификация субъектов проводится в зависимости от занимае-мой медицинским работником должности.
 
В лечебных учреждениях, осуществляющих оказание медицинской по-мощи в сфере родовспоможения, можно выделить следующие должности ме-дицинских работников:
 
 
Приказ Минздрава Российской Федерации № 921н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания ме-дицинской помощи по профилю "неонатология"» // Российская газета. 2013. 11 апр. № 78/1.
 
Приказ Минздрава Российской Федерации № 240н от 23.04.2013 «О порядке и сроках прохождения меди-цинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории» // Российская газета. 2013. 24 июля. № 160.
 
78
 
руководители учреждений и их заместители: главный врач, заместитель главного врача по лечебной части и др.;
 
руководители структурных подразделений: заведующий акушерским отделением стационара, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных, заведующий послеродовым отделением и др.;
 
врачи-специалисты:   врач   акушер-гинеколог,   врач   анестезиолог-
 
реаниматолог, неонатолог и др.;
 
- средний медицинский персонал: старшая акушерка, акушерка, медицин-
 
ская сестра и др.;
 
- младший медицинский персонал: санитарка, младшая медицинская се-
 
стра по уходу за больными.
 
Самостоятельное криминалистическое значение имеет классификация субъектов в зависимости от особенностей, обусловленных местом оказания медицинской помощи.
 
силу различных обстоятельств роды могут проходить как в лечебном учреждении, так и за его пределами – на дому, в машине скорой помощи и т.п.
 
Место осуществления родовспоможения определяет не только условия и характер оказания медицинской помощи роженице и новорожденному, но и состав лиц, осуществляющих родовспоможение.
 
Наиболее распространенным местом родов являются родильный дом (от-деление) и перинатальный центр. В связи с широким спектром задач, стоящих перед данной категорией лечебных учреждений, в их штате состоят врачи, средний медицинский персонал различных специальностей и различной ква-лификации, что обеспечивает наиболее эффективное оказание медицинской помощи любой сложности.
 
Иной состав медицинских работников, принимающих участие в родо-вспоможении, характерен для фельдшерско-акушерского пункта. Сотрудники фельдшерско-акушерского пункта – фельдшер и акушерка – осуществляют свою деятельность самостоятельно, под общим руководством врача
 
79
 
акушера-гинеколога центральной районной или участковой больницы либо амбулатории.
 
За пределами лечебного учреждения медицинскую помощь роженице и новорожденному могут оказывать выездные бригады скорой помощи, а также специалисты, входящие в состав частной системы здравоохранения.
 
Выездной бригадой скорой помощи родовспоможение осуществляется в экстренных случаях: при внезапно начавшихся родах, в случае скоротечных родов и в иных случаях, когда доставить роженицу в родовспомогательное учреждение не представлялось возможным.
 
некоторых регионах для оказания акушерской помощи в состав скорой медицинской помощи могут быть включены специализированные бригады.
 
Например, в состав ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга» включены специализированные неонатологические брига-ды, в которые входят: врач анестезиолог-реаниматолог, прошедший специали-зацию по детской реанимации и неонатологии, и медицинская сестра (фельд-шер), прошедшая специализацию по неонатологии.
 
Таким образом, классификация медицинских работников, основанная на особенностях, определяемых местом осуществления родовспоможения, будет представлена двумя группами:
 
- медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь в лечеб-ном учреждении;
 
- медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь за преде-лами лечебного учреждения (в составе выездных бригад скорой медицинской помощи).
 
Для правильного понимания особенностей, которыми обладают субъекты преступлений рассматриваемой группы, большое значение имеет профессио-нальная самостоятельность медицинского работника.
 
Особенности деятельности медицинского работника, являющегося со-трудником медицинского учреждения, характеризуются административным и функциональным подчинением, в то время как лицо, осуществляющее родо-
 
80
 
вспоможение в качестве индивидуального предпринимателя, самостоятельно в принятии решений и организации своего труда.
 
Рассмотренные классификации субъекта преступления – медицинского работника, осуществляющего родовспоможение, позволяют выделить крими-налистически значимые обстоятельства, характеризующие данного субъекта:
 
специальность лиц, принимавших участие при оказании медицинской помощи;
 
наличие у данных лиц лицензии, сертификата, подтверждающих право данных лиц осуществлять медицинскую деятельность;
 
классификационная категория медицинского работника;
 
круг обязанностей медицинского работника, предусмотренный локаль-
 
ными нормативными актами, инструкциями, договором на оказание медицин-ской помощи;
 
- режим труда, продолжительность и особенности рабочей смены, пред-шествовавшей оказанию медицинской помощи;
 
- состояние здоровья медицинского работника (в т.ч. психическое, психо-логическое) на момент оказания медицинской помощи;
 
отношения между медицинским работником и трудовым коллективом,
 
руководством лечебного учреждения, в котором оказывалась медицинская помощь.
 
Оценивая совершенное медицинским работником противоправное дея-ние, повлекшее причинение вреда здоровью либо смерти женщине или ново-рожденному, представляется необходимым учитывать факторы, оказывающие влияние на психическую деятельность субъекта посягательства, способст-вующие формированию мотивов его поведения. Анализ указанных факторов позволит сделать выводы не только об отношении к содеянному самого меди-цинского работника, совершившего посягательство, но также о том, явился ли данный инцидент случайностью либо он был закономерен, следовательно, можно предположить возможность повторения аналогичных посягательств в будущем.
 
81
 
Среди мотивов, оказывающих влияние на характер посягательства, В.Д. Пристансковым выделяются потребность в признании профессионально-го мастерства, в сохранении и повышении профессионального имиджа, в до-минировании в определенной сфере профессиональной деятельности, а также потребности, связанные с корыстными побуждениями86.
 
В деятельности медицинских работников, осуществляющих родовспомо-жение, представляется необходимым особо выделить такие мотивы, как со-страдание, например, к новорожденному, имеющему тяжелые пороки разви-тия, а также целесообразность, побуждающую медицинских работников при-нимать решение о способе родовспоможения и объемах оказания медицин-ской помощи.
 
Данные мотивы согласуются с основной целью медицинских работников, осуществляющих свою деятельность в сфере родовспоможении, – рождение здорового ребенка, уменьшение страданий матери во время родов, а также со-хранение ее здоровья. В некоторых случаях стоящие перед медицинскими ра-ботниками цели, направленные на соблюдение интересов матери и новорож-денного, могут находиться в противоречии по отношению друг к другу, тогда возникает необходимость корректировки указанных целей с учетом состояния плода и роженицы.
 
подобного рода двойственности указывал Е.Е. Розенблюм: «если при извлечении во время родов врач, всемерно стремясь спасти жизнь ребенка,
 
действует быстро, желая срочно закончить роды, то этим самым может нано-сить вред матери в виде травматических повреждений. Если тот же врач при тех же условиях проводит роды медленно, желая обеспечить максимум поль-зы для матери, то этим самым он наносит вред ребенку»87.
При осложненных родах, в случае возникновения угрозы для здоровья и/или жизни матери, медицинские работники вынуждены прибегать к родо-
 
 
Пристансков В.Д. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию: Монография. СПб., 2006.
 
С. 49, 50.
 
Розенблюм Е.Е. и др. Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза: руководство для ра-ботников суда, расследования и судебно-медицинской экспертизы / Под ред. И.В. Попова. М.: Советское за-конодательство, 1935. С. 214.
 
82
 
разрешающим операциям, способным причинить вред здоровью новорожден-ного и даже привести к гибели плода. Например, при неправильном положе-нии плода во время родов (тазового предлежания) в экстренных случаях мо-жет осуществляться операция извлечения плода за тазовый конец, способная привести к перелому бедра или в случае длительных и трудных манипуляций
 
– к его гибели88.
 
Говоря о причинах ненадлежащего оказания медицинской помощи в сфе-ре родовспоможения, представляется необходимым выделить ряд факторов, влияющих на формирование мотивов преступления, среди которых особое место занимают ненадлежащее финансирование медицины, законодательство, определяющее статус женщины во время беременности и родов, а также но-ворожденного.
 
Следует отметить, что недостаточное финансирование медицинской дея-тельности может оказывать негативное влияние не только на материальное обеспечение данного вида деятельности. Снижение уровня дохода медицин-ских работников приводит к сокращению количества специалистов, занятых в этой сфере, и оказывает влияние на формирование мотивов и целей при ока-зании медицинской помощи.
 
Вопросы влияния уровня заработной платы на качество оказываемой ме-дицинской помощи были рассмотрены В.И. Витером, А.Д. Рамишвили и Н.И. Неволиным. В проведенном исследовании они указывают на то, что свои обязательства перед пациентами, связанные с выполнением профессиональ-ной деятельности, нарушение которых чревато не только общественным осу-ждением, но и преследованием по закону, медицинские работники вынужде-ны исполнять на фоне заведомо неисполнимых обязательств, связанных с обеспечением даже элементарных потребностей перед членами семьи и перед самими собой. Таким образом, в связи с несоответствием между требования-ми, предъявляемыми обществом к качеству оказываемой медицинской помо-щи, и полным отсутствием адекватной внешней оценки возникает ослабление
 
 
 
Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства. 3-е изд. М.: Медгиз, 1961. С. 561, 562.
 
83
 
и разрыв естественных связей между предметами и явлениями. В данном слу-чае отчуждение происходит между медицинским работником и продуктом его труда – здоровьем и жизнью пациента. В условиях отчуждения медицинские работники либо вынужденно попадают в депрессивное состояние, не имея возможности достигать жизненно необходимого, либо изыскивают варианты, позволяющие удовлетворять их потребности, в том числе не всегда законным способом (в данном случае речь идет о незаконном взимании платы за меди-цинские услуги)89.
 
Невозможность удовлетворить свои потребности приводит к развитию у медицинского работника депрессии, влекущей пониженное настроение, про-являющееся состоянием угнетенности, усталостью, ленью, бессилием, утра-той интереса к происходящим вокруг событиям90 и, как следствие, к ненадле-жащему оказанию медицинской помощи.
 
Таким образом, недостаточное финансирование медицины является не просто проблемой одной отрасли, но и фактором, способствующим росту преступности в сфере здравоохранения.
 
Иным обстоятельством, способствующим формированию пренебрежи-тельного отношения к роженице и плоду со стороны медицинского персонала, может являться законодательство, регулирующее порядок оказания помощи женщинам во время беременности и родов, а также определяющее статус внутриутробного плода и новорожденного.
 
Например, в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 19 и п. 6 ст. 20 Социального ко-декса Санкт-Петербурга, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка имеет один из родителей (законных представителей) при условии, что женщина встала на медицинский учет по поводу беременности в учреждении здравоохранения в срок до 20 недель (включительно)91.
 
 
 
Витер В.И., Рамишвили А.Д., Неволин Н.И. Пути формирование мотивационной сферы в профессиональ-ной деятельности врача // Медицинское право. 2003. № 4. С. 10-13.
 
Краткая медицинская энциклопедия. Т. 1. М.: НПО «Медицинская энциклопедия», «Крон-Пресс», 1994. С. 100.
 
Закон Санкт-Петербурга № 728-132 от 22.11.2011 «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» // Вестник За-конодательного собрания Санкт-Петербурга. 2011. № 41.
 
84
 
В соответствии с п. 2 ст. 74 Социального кодекса Санкт-Петербурга соци-альная поддержка, в том числе обеспечение специальными продуктами пита-ния беременных женщин и кормящих матерей, осуществляется при условии постановки на учет по беременности в государственном учреждении здраво-охранения не позднее 12 недель беременности и отсутствии медико-социальных показаний к прерыванию беременности92.
 
С одной стороны, положения данных нормативных актов должны побу-дить женщин вставать на учет по беременности на ранних сроках, что будет способствовать более раннему выявлению патологии беременности. С другой стороны, данные нормативные акты наглядно демонстрируют ограничение государством прав женщин на получение компенсационных выплат и получе-ние специальных продуктов питания в случае, если по каким-либо причинам они не обратились в государственное лечебное учреждение (женскую кон-сультацию) для постановки на учет по беременности в сроки, установленные указанными выше нормативными актами, либо если по каким-либо причинам они приняли решение о сохранении беременности, не смотря на наличие ме-дико-социальных показаний к ее прерыванию.
 
Также интересам беременной женщины противоречит п. 9 приказа Мини-стерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июля 2014 г. N 370н «Об утверждении порядка и условий оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период ро-дов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических ме-дицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни».
 
соответствии с п. 9 данного приказа оплата женским консультациям услуг по медицинской помощи, оказываемой женщине в период беременно-
 
сти, производится территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения женской консультации, выдав-шей родовой сертификат, при условии постановки женщины на учет по бере-
 
 
 
Закон Санкт-Петербурга № 728-132 от 22.11.2011 г. // Там же.
 
85
 
менности и последующего непрерывного наблюдения женщины в амбулатор-ных условиях данной женской консультацией не менее 12 недель.
 
При наблюдении женщины в амбулаторных условиях в нескольких женских консультациях оплате территориальным органом Фонда социального страхования подлежит талон родового сертификата, представленный в терри-ториальный орган Фонда женской консультацией, наблюдавшей беременную женщину наиболее длительное время, но не менее 12 недель93.
 
Таким образом, для того, чтобы амбулаторно-поликлиническому учреж-дению были оплачены услуги, оказанные женщине в связи с беременностью, данная женщина должна наблюдаться в указанном лечебном учреждении не менее 12 недель. В противном случае данная пациентка становится экономи-чески невыгодной для лечебного учреждения. Это может привести к стремле-нию со стороны медицинского персонала предоставлять такой женщине ми-нимальный набор услуг, связанных с подготовкой к родам, что в конечном итоге может неблагоприятно отразиться на их исходе.
 
При рассмотрении особенностей влияния законодательства на формиро-вание мотивов деятельности медицинских работников в сфере родовспоможе-ния представляется необходимым вновь обратиться к приказу Минздравсоц-развития РФ от 27.12.2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме выдачи документа о рождении и порядке его выдачи». В соответствии
 
данным приказом, свидетельство о рождении выдается на новорожденного, родившегося живым при сроке беременности менее 22 недель при условии, если продолжительность его жизни составит более 168 часов (7 суток) после рождения94. Таким образом, даже рожденный живым при сроке беременности менее 22 недель ребенок лишь по истечении 7 дней после рождения обретает право на получение свидетельства о рождении и признание его субъектом
 
 
93 Приказ Минздрава Российской Федерации № 370н от 16.07.2014 «Об утверждении порядка и условий оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беремен-ности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни» // Российская газета. 2014. 24 сент. № 217.
 
Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации № 1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме выдачи документа о рождении и порядке его выдачи» (ред. 02.09.2013) // Российская газета. 2012. 23 марта. № 64.
 
86
 
права. Следовательно, даже в случае грубых нарушений медицинским работ-ником своих обязанностей в отношении такого новорожденного он не будет привлечен к уголовной ответственности.
 
Среди факторов, оказывающих влияние на формирование мотивов, мож-но назвать излишнюю увлеченность медицинского работника в использова-нии достижений в области медицины, что проявляется в чрезмерном приме-нении средств для обезболивания, вспомогательных средств родовспоможе-ния, назначении лекарственных средств, в отношении которых отсутствуют достоверные данные об их эффективности и безопасности как для беременной женщины, так и для внутриутробного плода (новорожденного). Проявление акушерской агрессии как ятрогенных, ничем не обоснованных действий аку-шеров, направленных якобы на пользу, в результате приносят только вред, т.к. приводят к увеличению осложнений беременности и родов, росту перина-тальной, младенческой, материнской заболеваемости и смертности95.
Отношение медицинского работника к пациентам, в частности, женщине и новорожденному, может формироваться на фоне такого явления, как син-дром эмоционального выгорания – специфического вида профессиональной деформации лиц, вынужденных во время выполнения своих обязанностей тесно общаться с людьми. Указанный синдром является реакцией организма, возникающей вследствие продолжительного воздействия профессиональных стрессов, и выражается в физическом и эмоциональном истощении, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрате понимания и сочувствия по отношению к пациентам. По данным мно-гочисленных исследователей, у врачей и медицинских сестер данный синдром встречается наиболее часто96.
 
 
 
 
 
Радзинский В.Е. Медицинская агрессия как причина снижения качества родовспоможения [Электронный ресурс]: материалы VI Российского форума «Мать и дитя». Москва. 2004.
 
URL: www.midwifery.ru/tuday/agressia.htm (дата обращения: 03.10.2012)
96Стадии эмоционального выгорания  [Электронный ресурc]: Управление персоналом. Словарь-справочник.
URL: psyfactor.org/personal/personal17-02.htm (дата обращения: 03.10.2012)
 
Сидоров П. Синдром эмоционального выгорания [Электронный ресурc] // Медицинская газета. 2005. 8 июля. № 43. URL: www.rusmedserv.com/medgazeta/200 ... _3322.html
 
87
 
Рассматривая особенности формирования мотивов совершенного деяния, представляется необходимым уделить внимание обстоятельствам, исклю-чающим преступность деяния – добросовестному заблуждению, крайней не-обходимости и обоснованному риску при оказании медицинской помощи.
 
Добросовестное заблуждение медицинского работника относительно сущности болезни, тяжести состояния пациента может быть вызвано несо-вершенством медицинской науки, когда не представляется возможным вы-явить имеющуюся у пациента патологию, предупредив таким образом разви-тие неблагоприятного исхода заболевания или медицинского вмешательства. Примером могут служить случаи идиосинкразии – генетически обусловлен-ной патологической реакции на определенный лекарственный препарат, на-значаемый пациенту.
 
Иными обстоятельствами, исключающими преступность деяния, является исполнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанно-стей в условиях крайней необходимости или при обоснованном риске.
 
Как правило, условия крайней необходимости в сфере родовспоможения возникают в связи с заболеванием беременной женщины, осложнениями, раз-вившимися у нее в ходе беременности, если данные заболевания или ослож-нения представляют угрозу для жизни женщины в случае сохранения бере-менности, либо невозможностью извлечения плода через естественные родо-вые пути. В данном случае медицинские работники для спасения жизни жен-щины вынуждены прибегать к плодоразрушающим операциям.
 
Обоснованный риск сопровождает внутриутробные операции, проводи-мые в отношении страдающих тяжелыми пороками развития внутриутробных плодов, например, в случае выявления проблем развития головного мозга (на-личии опухоли, водянки), дефекта дужек позвонков (spina bifida), врожденных дефектов развития сердца и других патологических состояний.
 
Подводя итог, представляется необходимым отметить возможность уча-стия в родовспоможении медицинских работников различных специально-стей и уровней подготовки, что обусловлено местом оказания медицинской
 
88
 
помощи и тяжестью состояния роженицы и новорожденного. При оценке деятельности медицинских работников необходимо учитывать особенности профессиональной подготовки медицинского работника: наличие специаль-ного образования, опыта работы97. Кроме того, при расследовании преступ-лений, совершаемых медицинскими работниками в сфере родовспоможения, представляется необходимым уделять внимание обстоятельствам, оказы-вающим влияние на выбор медицинским работником тактики ведения родов. Среди таких обстоятельств особое место занимают состояние здоровья роже-ницы, степень развития плода и наличие у него каких-либо заболеваний, уродств, а также экономические факторы и законодательство, регулирующее деятельность медицинских работников98.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Иванова Я.И. Особенности элементов преступлений, совершаемых медицинскими работниками в процессе родовспоможения в соответствии с законодательством России XIX – XXI веков // Вопросы современной юриспруденции: Сборник статей по материалам LVII Международной научно-практической конференции. Новосибирск: Изд. АНС «СибАК». 2016. № 1. С. 24-32.
 
Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работника-ми в сфере родовспоможения: криминалистический аспект. СПб.: Изд. Юридического института (Санкт-Петербург), 2012. С. 27-41; Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Обстоятельства, подлежащие исследованию и до-казыванию по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи в сфере родовспоможения // Актуаль-ные проблемы уголовного процесса и криминалистики: материалы III Международной научно-практической конференции. Волгоград: Изд. ВолГУ. 2012. С. 120-126; Иванова Я.И. Некоторые особенности элементов криминалистической характеристики преступлений, совершенных в сфере родовспоможения // Российское государство и право: традиции, современность, будущее: материалы Всероссийской научно-практической конференции. Барнаул: Изд. Алтайского ун-та. 2011. С. 229, 230; Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Криминали-стическая характеристика преступлений, совершаемых медицинскими работниками при осуществлении ро-довспоможения // Следственная практика. 2009. № 178. С. 64-73; Иванова Я.И. Особенности формирования психической деятельности медицинских работников в сфере родовспоможения // «Черные дыры» в россий-ском законодательстве. 2011. № 1. С. 175-177.
 
89
 
Глава 2. Особенности первоначального и последующих этапов расследования ятрогенных преступлений, совершаемых
 
сфере родовспоможения
 
 
 
1. Закономерности следообразования и возможные следственные версии
 
 
Любая деятельность медицинских работников, направленная на оказание медицинской помощи, находит свое отражение в особенностях состояния здо-ровья пациента, что выражается в изменении функционального состояния ор-ганизма, химического состава физиологических жидкостей и т.п.
 
Медицинская деятельность, связанная с родовспоможением, не является исключением. В процессе родовспоможения медицинскими работниками осуществляется разнообразная деятельность, результаты которой отражаются на состоянии здоровья новорожденного и его матери, а также могут приво-дить к видимым повреждениям кожных покровов.
 
Установление характера изменений в состоянии здоровья, а также осо-бенностей повреждений кожных покровов позволяет выдвинуть версии о спо-собе совершения посягательства и лицах, причастных к совершению преступ-ного деяния. Например, об использовании акушерских щипцов могут свиде-тельствовать травмы кожи головы и тела в виде кожных рваных ран, отеков, инфильтратов, нагноений, ссадин. Подобные следы остаются после грубого применения акушерского пособия, в том числе при использовании акушер-ских щипцов. Так, данный вид травм образуется после наложения щипцов в тех случаях, когда щипцы соскальзывали или под влиянием привешиваемого и влекущего груза прорезывались в кожу головы плода99.
 
Наличие данных следов необходимо учитывать для того, чтобы опреде-лить, явился ли неблагоприятный исход родовспоможения результатом не-
 
 
 
Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. 2-е изд. М.: «Медицина», 1964. С.186.
 
90
 
правильного осуществления медицинских манипуляций, либо он был неизбе-жен в силу анатомических, физиологических особенностей женщины и ново-рожденного.
 
характере медицинского вмешательства также могут свидетельствовать следы от инъекций, катетеризации, повреждения гортани в результате интубации.
 
Следы ятрогенного преступления могут быть классифицированы в зави-симости от их устойчивости:
 
- статичные (необратимые), например, утрата какого-либо органа в ре-зультате медицинского вмешательства;
 
- динамичные – следы, которые могут быть утрачены со временем (в слу-чае выздоровления, либо изменений, произошедших в организме в связи с развитием иного заболевания).
 
Также следы могут быть классифицированы по времени их проявления:
 
следы, проявляющиеся во время вмешательства (травмы, следы от инъекций);
 
следы, проявляющиеся спустя некоторое время: выявление в организме патогенных (болезнетворных) микроорганизмов, свидетельствующих о разви-
 
тии какого-либо заболевания. Данные симптомы могут проявиться как в тече-ние несколько часов, например, в случае развития сепсиса, так и в течение не-скольких недель и даже месяцев, например, в случае инфицирования во время родовспоможения женщины или новорожденного вирусом иммунодефицита. По данным В.А. Табакова, среди объектов, образующих группу риска инфи-цирования ВИЧ, операционные составляют 22%, палаты интенсивной терапии
 
– 8,3%, родильные отделения, лаборатории и приемные отделения – 4,2%100. Деятельность медицинских работников отображается также в медицин-
 
ских документах, оформляемых в процессе оказания медицинской помощи.
 
 
 
 
 
 
 
 
100 Табаков В.А. Организация противоэпидемических мероприятий по предупреждению ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях // Медицинский альманах. 2014. № 2. С. 65-67.
 
91
 
соответствии с письмом Министерства здравоохранения и социально-го развития Российской Федерации от 30.11.2009 г. № 14-6/242888101, призна-ется правомочным использование в работе для учета деятельности бланков,
 
утвержденных Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здра-воохранения» до момента издания нового альбома образцов учетных форм.
 
Таким образом, в настоящее время перечень документов, содержащих сведения о состоянии здоровья новорожденного и женщины во время родов, а также в предшествующий и последующий периоды, о лечебных мероприяти-ях и результатах проводимого лечения/оказанной медицинской помощи, уста-новлен приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, ис-пользуемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую по-мощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»102 и приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 «Об утвер-ждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»103 в части использования форм документов, в отношении которых отсутствуют разработанные и утвержденные новые формы учетной документации.
 
Так, сведения об особенностях течения родов – наличии осложнений, возникших в данный период, а также все диагностические и лечебные меро-приятия, которые проводились в отношении женщины и новорожденного, от-ражаются в Журнале записи родов в стационаре (форма № 010/у), Истории родов (форма № 096/у), Истории развития новорожденного (форма № 097/у). Кроме того, сведения о состоянии здоровья, в том числе об изменениях, на-ступивших в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, на-
 
 
Письмо Минздравсоцразвития Российской Федерации № 14-6/242888 от 30.11.2009 [Электронный ресурс] [Электронный ресурс]. URL: ИС «Кодекс.
 
Приказ Минздрава Российской Федерации № 834н от 15 декабря 2014 г. «Об утверждении унифицирован-ных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказываю-
 
щих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» [Электронный ресурc]: URL: www.pravo.gov.ru.
 
Приказ Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 «Об утверждении форм первичной медицинской докумен-тации учреждений здравоохранения» / Справочник главной (старшей) медицинской сестры. М.: Агар, 1996.
 
92
 
ходят свое отражение в результатах лабораторных исследований, на рентгено-граммах, кардиотонограммах, на снимках УЗИ и т.п. Представляется необхо-димым отметить, что запись сведений о пациентах, особенностях родовспо-можения, осложнениях носит дублирующий характер. Таким образом, сопо-ставление данных, содержащихся в медицинских документах, в случае их расхождения позволит сделать вывод о ненадлежащем исполнении медицин-скими работниками своих обязанностей.
 
настоящее время большую популярность среди будущих родителей приобрела видеосъемка родов. Информация, которую содержит видеозапись,
 
может свидетельствовать о лицах, осуществляющих родовспоможение, об особенностях выполнения ими своих обязанностей, о соблюдении этических норм в отношении женщины и новорожденного, о порядке и объеме оказан-ной помощи, о состоянии здоровья женщины и новорожденного. Так, в мате-риалах уголовного дела, находящегося в производстве Гатчинской городской прокуратуры в связи с оказанием акушерской помощи без лицензии, повлек-шей по неосторожности смерть новорожденного ребенка, имеются видеокас-сеты (4 штуки) с сюжетом принятия родов на дому. После ознакомления су-дебно-медицинской экспертной комиссией с содержанием указанных видео-кассет было установлено, что действия медицинских работников, запечатлен-ные на представленных видеокассетах, следует однозначно расценивать как акушерскую помощь, следовательно, такая деятельность подлежит лицензированию104.
 
Особое значение в установлении обстоятельств совершения преступления в области родовспоможения имеют идеальные следы – те факты и события, которые запечатлелись в памяти лиц, осуществлявших родовспоможение, в памяти женщины, её близких, присутствовавших на родах либо общавшихся с медицинским персоналом о состоянии здоровья новорожденного, о течении родов и о медицинской помощи, оказание которой было необходимо. Однако следует учитывать, что процесс запоминания очень индивидуален и
 
 
 
Архив Гатчинской городской прокуратуры.
 
93
 
может быть избирательным. С.Н. Медведева отмечает, что полнота и точность восприятия окружающей действительности зависит как от интеллектуального уровня воспринимающего, так и от его психического и физического состояния105.
 
Так, в критической ситуации, например, в процессе родов, близ-кие/родные могут обратить внимание и, соответственно, запомнить лишь сло-ва и выражения, с которыми обращались медицинские работники к женщине во время родовспоможения или новорожденному, которые, по мнению близ-ких родственников, не являются этичными, при этом не обратив внимания на совершаемые данными работниками действия. Женщина в процессе родов, будучи занята своими ощущениями, также может не контролировать действия медицинских работников. В связи с данными обстоятельствами чрезвычайно важным представляется установление соответствия воспоминаний участников родового процесса иным следам – характеру наступивших последствий и ма-териальным следам, свидетельствующим о совершенном преступлении.
 
Характер следов позволяет сделать предположение о способе причинения вреда здоровью женщине в процессе родовспоможения и новорожденному.
 
Версия о бездействии медицинских работников, принимавших участие в родовспоможении, может быть выдвинута как в случае обнаружения на теле новорожденного характерных следов, так и в случае отсутствия каких-либо фактов, свидетельствующих о медицинском вмешательстве.
 
Предположение о невыполнении медицинскими работниками своих обя-занностей может быть сделано при обнаружении мекония на коже, ногтях, пуповине новорожденного либо в его дыхательных путях. Данное обстоятель-ство позволяет выдвинуть версию о ненадлежащем обследовании женщины и плода, а также о непринятии мер к ускорению рождения ребенка, что привело к его гипоксии во время беременности или родов. Отсутствие следов инъек-ций на теле женщины и/или новорожденного, отсутствие в их крови химиче-
 
 
 
 
 
Медведева С.Н. Значение причинно-следственной связи в формировании идеальных следов преступления // Общество и право. 2015. № 2. С. 220-222.
 
94
 
ского вещества, характерного для того или иного лекарственного средства, а также отсутствие записей в медицинской документации позволяет сделать предположение о том, что необходимая медицинская помощь потерпевшему не оказывалась106.
 
Таким образом, характер следов либо их отсутствие позволяют выдвигать наиболее вероятные версии о способе посягательства и причастных к нему лицах, способствуя тем самым планированию расследования преступного деяния. Однако, осуществляя деятельность, направленную на обнаружение и фиксацию следов, необходимо учитывать, что следы, свидетельствующие о развитии у потерпевшего каких-либо заболеваний, могут носить неустойчи-вый характер: может наступить как выздоровление потерпевшего, так и ухудшение состояния его здоровья, вызванное в том числе его индивидуаль-ными особенностями, не связанными с дефектами оказания медицинской по-мощи. В случае если данные следы не были своевременно выявлены и зафик-сированы, в будущем установление характера вреда, причиненного медицин-скими работниками, может быть затруднено либо невозможно.
 
В связи с изложенным, проведение мероприятий, направленных на уста-новление характера причиненного вреда, а также изъятие медицинских доку-ментов, содержащих сведения об оказанной во время родовспоможения меди-цинской помощи женщине и новорожденному, является одной из первооче-редных задач, стоящей перед лицом, осуществляющим расследование престу-плений, совершаемых в сфере родовспоможения.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Особенности изучения документов по делам о причинении медицинскими работниками вреда здоровью пациентам в сфере родовспоможения // Юридическая мысль. 2013. № 1. С. 116-123; Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работ-никами в сфере родовспоможения: криминалистический аспект. СПб.: Изд. Юридического института (Санкт-Петербург), 2012. С. 67-71; Иванова Я.И. Особенности следообразования и способы сокрытия следов престу-плений, совершаемых медицинскими работниками в сфере родовспоможения // Вопросы российского и меж-дународного права. 2016. № 3. С. 235-243
 
95
 
2. Следственные ситуации первоначального этапа расследования и программы первоначальных следственных действий
 
 
Правильная организация работы на первоначальном этапе расследования преступлений является залогом эффективности и оперативности расследова-ния любых, в том числе ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере ро-довспоможения. Учитывая специфику данной группы преступлений, пред-ставляется необходимым рассмотреть некоторые особенности подготовки и производства первоначальных следственных действий в зависимости от сло-жившейся следственной ситуации.
 
Вопросы, касающиеся содержания понятия и классификации следствен-ных ситуаций, рассматривались в работах Р.С. Белкина, Т.С. Волчецкой, О.Н. Коршуновой, З.И. Пименовой, Л.В. Сухарниковой107 и др.
 
настоящее время существуют различные определения следственной ситуации. Так, Р.С. Белкин определял следственную ситуацию как совокуп-
 
ность условий, в которых в данный момент осуществляется расследование преступления108.
 
С.П. Кушниренко и В.Д. Пристансков рассматривают следственную си-туацию как объективную криминалистическую категорию, отражающую по-ложение в определенный момент расследования, характеризующуюся содер-жанием криминалистически значимой информации и степенью достаточности ее для принятия решений следователем или прокурором109.
 
 
 
 
 
Белкин Р.С. Следственная ситуация и ее тактическое значение. Курс криминалистики. В 3-х томах. Т.3. М., 1997. С. 129-155; Волчецкая Т.С. Криминалистическая ситуалогия: Монография / Под ред. Н.П. Яблокова. Калининградский ун-т. – Калининград, 1997. С.88-110; Пименова З.И. Криминалистические аспекты участия государственного обвинителя в рассмотрении дел об убийствах по найму: Дис. … канд. юрид. наук. СПб., 2003. С. 95; Сухарникова Л.В. Особенности расследования неосторожного причинения вреда жизни и здоро-вью граждан медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности: Дис. … канд. юрид.
 
наук. СПб., 2006. С.111-123.
Белкин Р.С. Криминалистическая энциклопедия. М.: Мегатрон XXI, 2000. С. 202.
 
Кушниренко С.П., Пристансков В.Д. Коррупция и ее проявления: особенности уголовного преследования. Криминологический и криминалистический аспекты исследования, обзор судебной практики: Практическое пособие. СПб.: Специальная Литература, 2004. С. 108.
 
96
 
точки зрения С.А. Ялышева, следственной ситуацией является сумма доказательственной и иной информации о расследуемом событии,
 
имеющейся в распоряжении следователя на данный момент и определяющей характер и последовательность проводимых следственных действий и других мероприятий110.
 
Следует отметить, что подходы к классификации следственных ситуаций в криминалистике также различны. Т.В. Аверьянова, Р.С. Белкин, Е.Р. Рос-синская и др., отмечая многообразие классификаций следственных ситуаций, указывают на то, что практически значимыми являются лишь классификации, в основе которых лежит время возникновения в процессе расследования (на-чальные, промежуточные, конечные), отношения между участниками (кон-фликтные, бесконфликтные), отношение к возможности достижения цели рас-следования (благоприятные, неблагоприятные).111
 
В.В. Новик указывает на большую значимость классификации следствен-ных ситуаций, определяющих процесс сбора доказательств на начальном эта-пе расследования, выделяя ситуации, «характеризующиеся: 1) наличием све-дений, прямо указывающих на личность преступника; 2) отсутствием таких сведений»112.
 
Имеющиеся в литературе классификации следственных ситуаций сохра-няют свое значение и применительно к делам о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками. Кроме того, особенности данной категории дел позволяют предложить иные виды классификации следственных ситуаций. Например, Л.В. Сухарниковой предложена классификация в зависимости от оснований для возбуждения уголовного дела:
 
- по материалам клинико-экспертной комиссии, Комитета по здравоохра-нению, сведениям, поступившим от администрации ЛПУ;
 
 
 
Ялышев С.А. Общие положения криминалистической тактики: Курс криминалистики: в 3 т. Т.I. Общетео-ретические вопросы. Криминалистическая техника. Криминалистическая тактика / Под ред. О.Н. Коршуно-вой и А.А. Степанова. СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2004. С. 477.
 
Аверьянова Т.В. и др. Криминалистика. Учебник для вузов/ Под ред. Р.С. Белкина. М.: Издательская группа НОРМА-ИНФРА М, 1999. С. 503.
 
Новик В.В. Криминалистические аспекты доказывания по уголовным делам: проблемы теории и практики.
 
– СПб: Издательство Р. Асланова «Юридический центр Пресс», 2005. С. 45.
 
97
 
по заявлению потерпевших или их представителей, материалам печати,
 
общественных организаций и т.п.
 
зависимости от характера исходной информации:
 
1) очевидные:
 
факт совершения преступления установлен, виновный известен;
 
факт совершения преступления установлен, о виновном имеется ориен-
 
тировочная информация;
 
факт совершения преступления установлен, виновный неизвестен;
 
неочевидные (в ходе расследования иного преступления выявлены при-
 
знаки преступления рассматриваемой категории);
 
3) специфические, характеризующиеся своеобразными признаками и не-
 
повторяемостью, которые складываются в процессе проведения конкретного расследования113.
 
Представляется, что предложенная Л.В. Сухарниковой классификация, основанная на характере исходной информации, является недостаточно точной и нуждается в некоторой корректировке. Прежде всего, хотелось бы обратить-ся к группе следственных ситуаций, классифицируемых как «неочевидные». Представляется, что данный термин не совсем точно передает особенности данной группы.
 
Информация, выявленная в ходе расследования иного преступления, мо-жет обладать всеми признаками, характеризующими группу «очевидных» следственных ситуаций: факт совершения преступления установлен, виновный известен, либо факт совершения преступления установлен, о виновном имеется ориентировочная информация, либо факт совершения преступления установ-лен, виновный неизвестен. Кроме того, в медицинской практике можно встре-тить немало случаев, когда исходную информацию о совершенном преступле-нии можно классифицировать как неочевидную. Это относится к тем ситуаци-ям, когда возникает необходимость установить, явился ли неблагоприятный
 
 
 
Сухарникова Л.В. Особенности расследования неосторожного причинения вреда жизни и здоровью граж-дан медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности: Дис. … канд. юрид. наук. СПб.
2006. С. 120-123.
 
98
 
исход медицинского вмешательства результатом ненадлежащего исполнения медицинским работником своих обязанностей либо неблагоприятные послед-ствия развились в результате естественного течения болезни, либо наступили в результате действий самого пациента.
 
В связи с изложенным, в классификации следственных ситуаций, осно-ванной на характере исходной информации, представляется целесообразным выделять первичные следственные ситуации, когда исходная информация сви-детельствует о факте совершения расследуемого преступления и не свидетель-ствует о совершении какого-либо иного преступления, а также вторичные следственные ситуации, характеризуемые тем, что о факте совершения пре-ступления стало известно в ходе расследования иного преступного деяния.
 
Также в предложенной Л.В. Сухарниковой классификации недостаточно обоснованным представляется включение в данную классификацию специфи-ческих следственных ситуаций в качестве самостоятельной группы, поскольку типичными либо специфичными могут быть как очевидные, так и неочевидные следственные ситуации.
 
Таким образом, в зависимости от характера исходной информации пред-ставляется достаточным выделять следственные ситуации:
 
- очевидные, характеризующиеся, прежде всего, установлением факта со-вершения преступления;
 
- неочевидные, когда имеющаяся информация не может однозначно сви-детельствовать о факте совершения преступления.
 
Очевидные и неочевидные ситуации, в свою очередь, могут быть первич-ными и вторичными.
 
Учитывая специфику ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере ро-довспоможения, определяемую особенностями личности потерпевших – жен-щины и новорожденного, характером причиненного вреда, а также особенно-стями развития неблагоприятных последствий, имеющиеся классификации следственных ситуаций представляется возможным дополнить классифика-циями по следующим основаниям.
 
99
 
В зависимости от особенностей личности потерпевшего:
 
преступлением причинен вред здоровью (смерть) новорожденному;
 
преступлением причинен вред здоровью (смерть) матери новорожден-
 
ного;
 
преступлением причинен вред здоровью (смерть) как новорожденному,
 
так и его матери.
 
Классификация, основанная на времени и месте наступления неблаго-
 
приятных последствий. Заболевания, осложнения могут развиваться с опреде-ленной скоростью, иметь продолжительный инкубационный период. Сопо-ставление этих данных позволяет определить круг лиц, принимавших участие
 
оказании медицинской помощи, и установить перечень возможных способов совершения преступления. Таким образом, можно выделить последствия, на-
 
ступившие:
 
до начала родов;
 
во время родов;
 
после родов, но еще до выписки из лечебного учреждения;
 
после выписки из лечебного учреждения.
 
Классификация следственных ситуаций, основанная на особенностях,
 
характеризующих наступившие неблагоприятные последствия, позволяющая наиболее точно установить способ причинения вреда пациенту:
 
травма;
 
инфицирование;
 
осложнения, вызванные отсутствием благоприятных условий для выха-
 
живания пациента.
 
Лицо, осуществляющее расследование преступлений рассматриваемой группы (проверку сообщений о совершенном преступлении), как правило, исходит из имеющейся в его распоряжении информации о неблагоприятном исходе родов либо неблагоприятных последствиях родовспоможения, а также информации о круге лиц, принимавших участие в оказании медицинской по-мощи. В связи с этим представляется целесообразным рассмотреть следствен-
 
100
 
ные ситуации, основанные на очевидности ненадлежащего оказания медицин-ской помощи и наличии информации о лице, совершившем преступное пося-гательство, а также программы действий, совершаемых следователем в дан-ных ситуациях.
 
Следственная ситуация, характеризующаяся установленным фактом
 
ненадлежащего оказания медицинской помощи и наличием данных о ви-
 
новном
 
Данная ситуация характерна для случаев, когда возбуждению уголовного дела предшествовал ведомственный либо вневедомственный контроль качест-ва медицинской помощи, в результате которого в деятельности медицинских работников были выявлены нарушения, повлекшие неблагоприятные послед-ствия. Результаты данных проверок, как правило, содержат информацию о лице, осуществившем ненадлежащее оказание медицинской помощи, а также о характере вреда, причиненного пациенту.
 
Однако выводы, сделанные специалистами в ходе проведенной проверки, не смотря на признание факта ненадлежащего оказания медицинской помощи, не всегда свидетельствуют о преступном характере совершенного деяния. Так, не является преступлением деяние, повлекшее причинение по неосторожно-сти пациенту вреда здоровью легкой или средней степени тяжести либо по-влекшее гибель плода во время родов.
 
Круг вопросов, решаемых при проведении ведомствен-ной/вневедомственной экспертизы, значительно уже, чем круг обстоятельств, подлежащих исследованию в соответствии со ст. 73 УПК РФ. В связи с этим первоначальные следственные действия должны быть направлены на уста-новление тяжести причиненного вреда, наличие отягчающих либо смягчаю-щих обстоятельств. Кроме того, лицу, осуществляющему проверку материа-лов/расследование уголовного дела, необходимо установить, имело ли место совершение медицинским работником иного противоправного деяния, не ука-занного в Заключении, данном ведомственной/вневедомственной проверкой.
 
101
 
Для достижения указанной цели можно предложить следующую про-грамму действий:
 
Представляется необходимым провести изъятие из медицинского учреж-дения и исследование первичных медицинских документов, содержащих све-дения об объеме и характере оказанной помощи: История родов (ф. № 096/у), История развития новорожденных (ф. № 097/у). Указанные документы также содержат информацию об осложнениях, возникших в процессе родов, и о ли-цах, принимавших участие в оказании медицинской помощи.
 
случае смерти потерпевшего необходимо изъять и исследовать Прото-кол (карту) патологоанатомических исследований (ф. № 013/у) с целью уста-новления причин смерти, а также установления наличия расхождений клини-ческого и патологоанатомического диагнозов.
 
ходе исследования медицинских документов следует обращать внима-ние на наличие подчисток, приписок, свидетельствующих об их фальсифика-ции. Кроме того, большое значение могут иметь указанные в представленных документах даты, время проведения обследований, оказания медицинской помощи.
 
Например, в ходе исследований, проведенных экспертной комиссией в связи со смертью новорожденного К. для разрешения вопроса о наличии упу-щений со стороны медицинских работников при оказании медицинской по-мощи во время беременности, в ходе родов и по их завершении, было уста-новлено, что в процессе родов у К. не была своевременно диагностирована гипоксия плода. Кроме того, в периоде изгнания медицинскими работниками не были предприняты меры по ускорению рождения плода, с запозданием бы-ла выявлена слабость родовой деятельности и, следовательно, не была начата
 
терапия. Экспертная комиссия указала на то, что представленные кардио-тонограммы (КТГ) имеют сомнительный характер и, возможно, принадлежат другим роженицам, т.к. КТГ от 14.00 19.12.2003 г. имеет электронную метку о
 
102
 
записи, произведенной в 06.40 19.12.2003 г., КТГ, произведенная в 15.30 от 19.11.2003 г., имеет метку о производстве записи в 08.40 от 04.12.2003 г.114
 
Выявленные несоответствия в документах позволили экспертной комис-сии сделать вывод о неполном обследовании беременной, что привело к рож-дению плода в состоянии выращенной гипоксии.
 
Также интерес могут представлять сведения, содержащиеся в Журнале отделения (палаты) для новорожденных (ф. № 102/у) и Журнале записи опе-ративных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). Нарушение хронологии в записях данных документов, отсутствие сведений о пациенте или проводимых ему исследованиях, могут свидетельствовать о том, что медицинская помощь либо не была оказана, либо была оказана несвоевременно, что стало причиной наступления неблагоприятных последствий.
 
Большое значение имеет установление подлинности подписи женщины в медицинских документах при выражении ею согласия либо отказа от меди-цинского вмешательства в отношении нее и (или) новорожденного.
 
Помимо указанных выше документов, изъятию и исследованию также подлежат документы, свидетельствующие о квалификации, должностных обя-занностях и режиме труда лица, виновного в причинении вреда здоровью но-ворожденного: документ об образовании, квалификации, трудовой договор, штатное расписание. Содержащиеся в штатном расписании сведения могут указывать на укомплектованность штата, о наличии в штате специалистов, чья квалификация и специальность позволила бы оказать необходимую помощь.
 
случае если обстоятельства, изложенные в экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) требуют пояснений, уточ-нений, представляется необходимым допросить лиц, осуществлявших ведом-ственную/вневедомственную проверку.
 
Допрос потерпевшего (законного представителя потерпевшего), а также лица, виновного в причинении вреда пациенту, и свидетелей по делам данной категории также может иметь некоторые особенности.
 
 
 
Архив Тосненской городской прокуратуры.
 
103
 
В ходе допроса потерпевшего (законного представителя потерпевшего) представляется необходимым установить обстоятельства причинения вреда: когда, при каких обстоятельствах женщина была доставлена в лечебное учре-ждение, кем, когда и какая медицинская помощь была оказана.
 
Допрос лица, виновного в совершении противоправного деяния, а также свидетелей – медицинских работников и иных лиц, присутствовавших при родовспоможении, также может способствовать установлению обстоятельств причинения вреда женщине и (или) новорожденному, а также обстоятельств, способствовавших совершению преступления (отсутствие в лечебном учреждении необходимых специалистов, оборудования, лекарственных средств, особенности режима труда лица, виновного в совершении преступле-ния и т.п.).
 
Следственная ситуация, характеризующаяся очевидностью ненадле-жащего оказания медицинской помощи при отсутствии сведений о ви-новном либо наличии о нем лишь ориентировочной информации
 
Необходимость установления личности виновного возникает в случае, когда медицинская помощь оказывалась несколькими специалистами, напри-мер, акушером во время родов, неонатологом, а также в случае, если родо-вспоможение осуществлялось за пределами лечебного учреждения, и пред-ставляется затруднительным однозначно ответить, на каком из этапов и кем были допущены упущения в оказании медицинской помощи.
 
случае осуществления родовспоможения несколькими специалистами необходимо ориентироваться на характер неблагоприятных последствий ока-
 
зания медицинской помощи женщине и новорожденному. Так, причинение различных травм новорожденному или женщине характерно для оказания по-мощи во время родового процесса, в то время как инфекционное заболевание может быть следствием несоблюдения санитарно-эпидемиологического ре-жима любым из медицинских работников, принимавших участие в оказании медицинской помощи на любом из ее этапов. Расстройство здоровья либо смерть новорожденного и его матери, не смотря на то, что они наступили в
 
104
 
родовспомогательном учреждении, могут быть результатом ненадлежащего оказания медицинской помощи в иных лечебных учреждениях – женской кон-сультации, акушерском пункте и др.
 
Таким образом, первостепенной задачей для данной ситуации является установление круга лиц, чья деятельность либо бездействие могли бы привес-ти к развитию неблагоприятных последствий.
 
этой целью представляется необходимым, прежде всего, произвести изъятие из лечебного учреждения и исследование документов, содержащих сведения о лицах, принимавших участие в родовспоможении, в том числе:
 
- медицинские документы, в которых отражаются сведения об оказанной медицинской помощи и лицах, принимавших участие в ее оказании (дежур-ном враче, лечащем враче, отвечающем за ведение послеродового периода): История родов (ф. № 096/у), История развития новорожденного (ф. № 097/у), Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма № 111/у) и др.;
 
копии дипломов, сертификатов, трудовой книжки, трудового договора, заключенного с медицинским работником;
 
штатное расписание.
 
Информация, полученная в результате исследования документов, позво-лит определить перечень вопросов, касающихся обстоятельств, подлежащих доказыванию.
 
Опрос сотрудников лечебного учреждения о личности подозреваемого (виновного) позволит выявить характеризующие его особенности, в том числе способствующие ненадлежащему оказанию медицинской помощи.
 
При расследовании обстоятельств причинения вреда здоровью новорож-денного и установлении круга лиц, виновных в наступлении неблагоприятных последствий, нельзя исключать возможность причинения вреда здоровью но-ворожденного его матерью во время пребывания в родовспомогательном уч-реждении. Особенно это актуально для тех случаев, когда новорожденный и его мать помещаются после родов в одну палату и со стороны медицинского персонала отсутствует постоянный контроль за деятельностью, психическим
 
105
 
состоянием матери новорожденного, а также за состоянием здоровья самого новорожденного.
 
Например, вред здоровью новорожденного может быть причинен бескон-трольным приемом его матерью каких-либо лекарственных, токсичных, нар-котических веществ, которые попали в организм новорожденного при груд-ном вскармливании. Так, принимаемый женщиной в период лактации циклос-порин оказывает нефротоксичное воздействие на новорожденного, доксору-бицин – кардиотоксичное, а также приводит к угнетению костного мозга, эр-готамин – к развитию рвоты, судорог и т.д.115
Отравление новорожденного лекарственными средствами, а также ток-сичными или ядовитыми веществами может быть подтверждено анамнестиче-скими данными, результатами обычных и токсикологических лабораторных исследований и динамического наблюдения, а в случае смерти новорожденно-го – заключением судебно-химической экспертизы.
 
Таким образом, при наличии оснований полагать, что вред новорожден-ному был причинен в результате бесконтрольного приема матерью новорож-денного лекарственных средств, необходимо установить, принимала ли жен-щина какие-либо непоказанные лекарственные, токсичные или наркотические вещества, как часто, в какой дозировке, где и когда данные вещества были приобретены женщиной. Данную информацию можно получить в ходе допро-са матери новорожденного, ее родственников, иных близких ей лиц, а также медицинских работников – лечащего врача, акушерок, медицинских сестер, которые оказывали необходимую помощь и консультации новорожденному и его матери.
 
Некоторые особенности может иметь расследование обстоятельств при-чинения вреда здоровью женщины и (или) новорожденному, а также установ-ление виновных в случае, если медицинская помощь, связанная с родовспо-можением, в силу различных причин осуществлялась за пределами лечебного учреждения.
 
 
 
Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения.  СПб: Питер, 2001. С. 209.
 
106
 
В данном случае можно выделить следующие ситуации:
 
осуществление родовспоможения в месте, заранее определенном жен-
 
щиной и лицом, осуществляющим родовспоможение;
 
осуществление родовспоможения в месте, выбранном ситуационно.
 
В случае осуществления родовспоможения в заранее определенном мес-те, например, на дому у женщины, представляется необходимым произвести осмотр помещения, в котором проходили роды, с целью установления его со-ответствия требованиям, предъявляемым к родовспоможению с точки зрения безопасности родов и соответствия санитарно-гигиеническим требованиям. Затем представляется необходимым опросить саму женщину, членов ее семьи
 
лице, осуществлявшем родовспоможение, а также исследовать медицинские документы, свидетельствующие об оказании медицинской помощи, в том числе, договор на оказание акушерской помощи. Указанный договор должен содержать сведения о порядке, объеме медицинской помощи, обязанностях лица, осуществляющего оказание медицинской помощи, и о местонахождении данного лица.
 
Если местонахождение юридического лица или индивидуального пред-
 
принимателя, осуществлявшего медицинскую помощь, неизвестно, то с целью получения информации о его местонахождении, целях создания юридическо-го лица, его руководящем органе, видах деятельности, которые данное лицо вправе осуществлять в соответствии с учредительными документами, пред-ставляется необходимым сделать запрос в Управление федеральной налого-вой службы о предоставлении копий учредительных документов.
 
Информацию о наличии у лица права на осуществление медицинской деятельности можно получить в лицензирующем органе. Если лицом, подоз-реваемым в совершении противоправного деяния, предъявляются документы, свидетельствующие о наличии у него права оказывать медицинскую помощь (лицензия, свидетельство об аккредитации, сертификаты), необходимо уста-новить, не истек ли срок действия этих документов к моменту совершения противоправного деяния медицинским работником.
 
107
 
Случаи осуществления родовспоможения в месте, выбранном ситуацион-но, т.е. заранее не определенном, могут быть вызваны невозможностью свое-временно доставить женщину в специализированное лечебное учреждение. Данное обстоятельство может объясняться внезапными родами, сложными климатическими условиями, не позволившими обеспечить ее транспортиров-ку в лечебное учреждение, отсутствием транспортного средства в случае, если родовспомогательное учреждение находится в отдалении от места начала ро-дов. Как правило, в данной ситуации родовспоможение осуществляется бри-гадой скорой помощи или фельдшерской бригадой.
 
В целях установления обстоятельств совершения преступления представ-ляется необходимым исследовать документы, находящиеся на станции скорой помощи, принявшей вызов, позволяющие установить время принятия вызова, время прибытия бригады скорой помощи к роженице (родильнице), объем оказанной помощи лиц, виновных в ненадлежащем оказании акушер-ской помощи.
 
К таким документам относятся:
 
журнал регистрации вызовов;
 
журнал учета использования санитарного автотранспорта;
 
карта вызова скорой помощи (фельдшерской бригады), содержащая ин-
 
формацию об оказанной медицинской помощи;
 
возвратный талон к сопроводительному листу: стационар, в который была доставлена женщина и/или новорожденный, возвращает данный талон на станцию скорой помощи. Возвратные талоны используются для контроля за качеством выполнения вызова. В них указывается время вызова, оказанная помощь, когда лицо было доставлено в лечебное учреждение, диагноз при на-
 
правлении скорой/неотложной помощи, диагноз приемного отделения, заклю-чительный диагноз, а также указываются имевшие место недостатки обслу-живания специалистами скорой помощи;
 
108
 
- журнал записи родовспоможений на дому (форма № 032/у), предназна-ченный для учета родов, проведенных на дому с помощью медицинского пер-сонала.
 
Для установления обстоятельств, характеризующих время вызова скорой помощи, время прибытия бригады скорой помощи, состав данной бригады, характер оказанной медицинской помощи, а также причины несвоевременной госпитализации либо отказа от госпитализации, представляется необходимым допросить потерпевшую, а также иных лиц, принимавших участие в вызове скорой/неотложной помощи (присутствовавших при ее оказании).
 
Допрос руководителя станции скорой помощи позволит установить при-чины отсутствия специализированной бригады скорой помощи, наличие у ме-дицинских работников возможности своевременного оказания необходимой помощи. Показания руководителя станции скорой помощи, а также иных ее сотрудников могут способствовать установлению особенностей личности ли-ца, виновного в причинении вреда здоровью либо смерти новорожденного и (или) его матери.
 
Следственная ситуация, характеризующаяся неочевидным характе-
 
ром ненадлежащего оказания медицинской помощи и отсутствием сведе-
 
ний о виновном
 
Данная ситуация характерна для тех случаев, когда причинение вреда осуществляется на фоне уже имеющейся патологии у роженицы и (или) ново-рожденного, например, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, инфекционных заболеваний у роженицы либо пороков развития, крайне низкого веса новорожденного при рождении. В данном случае можно говорить о конкуренции между ненадлежащим оказанием медицинской по-мощи женщине в процессе родовспоможения и/или новорожденному и имев-шейся у них патологией. В эту группу также можно отнести случаи расстрой-ства здоровья либо смерти потерпевшего, наступившие в результате приема потерпевшим лекарственных средств, инфекционных заболеваний новорож-денного и его матери.
 
109
 
Первоначальные следственные действия в ситуации, когда факт ненадле-жащего оказания медицинской помощи неочевиден, будут определяться осо-бенностями причиненного вреда.
 
случае конкуренции последствий ненадлежащего оказания медицин-ской помощи и имевшейся у потерпевшего патологии на первоначальном эта-пе расследования представляется необходимым исследовать медицинские до-кументы, свидетельствующие о состоянии здоровья женщины и новорожден-ного в период их нахождения в лечебном учреждении: Историю родов (форма
 
096/у), Историю развития новорожденного (форма № 097/у).
 
Назначенная судебно-медицинская экспертиза позволит разрешить сле-дующие вопросы: каковы причины развития неблагоприятного исхода (вред здоровью/смерть); явился ли неблагоприятный исход следствием естественно-го развития имевшегося у женщины и (или) новорожденного заболевания, по-рока развития; повлияло ли ненадлежащее оказание медицинской помощи на исход заболевания, общего неудовлетворительного состояния новорожденно-го, например, в случае крайне низкого веса новорожденного; возможно ли было диагностировать в данном лечебном учреждении силами его сотрудни-ков имевшееся заболевание (патологию), оказавшее негативное влияние на исход родов.
 
Если неблагоприятные последствия, в том числе смерть новорожденного или женщины наступили после введения какого-либо лекарственного средст-ва, необходимо дифференцировать случай введения новорожденному ядови-того/токсического вещества (неосторожное преступление) от аллергии либо идиосинкразии – необычной реакции потерпевшего на лекарственное средст-во (невиновное причинение вреда).
 
Для этой цели наиболее продуктивным представляется следующий поря-док действий.
 
Изъять из родовспомогательного учреждения первичные медицинские документы: Историю родов (форма № 096/у), Историю развития новорожден-ного (форма № 097/у).
 
110
 
Особое внимание при изучении данных документов следует уделить на-личию в них отметок о случаях аллергии, необычной реакции на лекарствен-ные средства и продукты питания у матери новорожденного. Кроме того, сле-дует учитывать, что при некоторых заболеваниях определенные лекарствен-ные средства являются противопоказанными.
 
Назначить судебно-медицинское исследование, в рамках которого провести судебно-химические и судебно-гистологические исследования, что позволит дифференцировать аллергические реакции от интоксикации ново-рожденного.
 
Допросить мать новорожденного, а в случае ее смерти – иных близких родственников, супруга об отмечавшихся в их семье случаях аллергической или необычной реакции на лекарственные средства, продукты питания.
 
случае причинения вреда путем инфицирования новорожденного и (или) роженицы/родильницы на первоначальном этапе расследования пред-ставляется необходимым изъять из родовспомогательного учреждения и изу-чить следующие документы: Историю родов (форма № 096/у), Историю раз-вития новорожденного (форма № 097/у), Журнал учета инфекционных забо-леваний (форма № 060/у), Журнал контроля работы стерилизаторов воздуш-ного, парового (автоклава) (форма № 257/у), Рабочий журнал исследований на стерильность (форма № 258/у), Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований (форма № 252/у).
 
При изучении данных документов особое внимание следует обращать на содержащиеся в них сведения о характере заболевания, времени оказания ме-дицинской помощи, времени проявления первых признаков недомогания у новорожденного и (или) его матери и времени диагностирования данного за-болевания. Данные, содержащиеся в журнале учета инфекционных заболева-ний (форма № 060/у), позволят получить информацию о случаях инфекцион-ных заболеваний в данном лечебном учреждении за определенный период.
 
ходе осмотра помещений, в которых проходили роды, в которых нахо-дилась женщина и новорожденный после родов, представляется необходимым
 
111
 
установить, имеются ли в родовспомогательном учреждении отделения для оказания помощи детям, страдающим инфекционными заболеваниями, для новорожденных с хирургическими заболеваниями и врожденными пороками развития. В ходе осмотра также следует установить, были ли изолированы от-деления для новорожденных и недоношенных детей от всех других отделе-ний, размещаются ли больные дети в боксах с учетом возраста в днях, харак-тера заболевания и данных эпидемической обстановки родильного дома, а также строго ли выполняется санитарно-эпидемиологический режим.
 
Не менее важным представляется допрос сотрудников лечебного учреж-дения, направленный на выявление обстоятельств, препятствующих соблюде-нию санитарно-эпидемиологического режима в родовспомогательном учреж-дении. В ходе данного допроса может быть установлено время проведения последнего обследования медицинского персонала, выявлены случаи наруше-ний, допущенных в работе стерилизационного отделения, дезинфекционных камер, прачечной, случаи аварийных ситуаций в системе водоснабжения, ка-нализации, вентиляции, электросетей.
 
Допрос матери новорожденного о лицах, посещавших ее в период нахож-дения в лечебном учреждении и имевших контакт с новорожденным в лечеб-ном учреждении и после выписки из него, а также о перенесенных данными лицами инфекционных заболеваниях также будет способствовать установле-нию источника инфицирования.
 
Обстоятельства, установленные в ходе проведения первоначальных след-ственных действий, помогут дифференцировать вред, причиненный медицин-скими работниками во время родовспоможения женщине и/или новорожден-ному от неблагоприятных последствий, наступивших в результате иных об-стоятельств.
 
Рассмотренные следственные ситуации позволяют систематизировать имеющуюся в наличии доказательственную информацию, способствуя разра-ботке алгоритма действий, направленных на установление обстоятельств со-вершения преступления и изобличение виновных. При этом следует подчерк-
 
112
 
нуть огромную значимость информации, содержащейся в медицинских доку-ментах, а также большую вероятность ее утраты, в связи с чем представляется необходимым первоочередное производство такого следственного действия, как изъятие из лечебного учреждения медицинской документации, содержа-щей информацию о потерпевшем (потерпевших), о характере оказанной ме-дицинской помощи, лицах, принимавших участие в оказании медицинской помощи и т.п.116
 
 
3. Особенности тактики производства следственных действий
 
 
 
Вопросы организации и производства следственных действий, преду-смотренных Уголовно-процессуальным кодексом РФ, рассматривались Д.И. Бедняковым, Ф.В. Балеевских, Д.В. Кимом117 и др.
 
Следует отметить, что в силу специфики преступлений, совершаемых ме-дицинскими работниками при оказании медицинской помощи, порядок про-ведения следственных действий может носить некоторые особенности, опре-деляемые личностью субъекта преступления, потерпевшего, характером при-чиненного вреда, особенностями следообразования.
 
Особенности производства отдельных следственных действий в рамках расследования ятрогенных преступлений были подробно рассмотрены Л.В. Сухарниковой и В.Д. Пристансковым118.
 
 
 
Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работни-ками в сфере родовспоможения: криминалистический аспект. СПб.: Изд. Юридического института (Санкт-Петербург), 2012. С. 86-101; Иванова Я.И. Следственные ситуации первоначального этапа расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками при оказании акушерской помощи и программы первоначальных следственных действий // Вестник криминалистики. 2009. № 4. С. 115-122.
 
Бедняков Д.И. Непроцессуальная информация и расследование преступлений. М.: Юридическая литерату-ра, 1991. С. 104-109; Балеевских Ф.В. Тактико-психологические основы преодоления противодействия до-прашиваемого [Электронный ресурс]: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. Екатеринбург, 2008. URL: diss.seluk.ru/av-yuridicheskie/6 ... emogo.php; Ким Д.В. Особенности разрешения криминалистических ситуаций в оперативно-розыскной и уголовно-процессуальной деятельности [Электронный ресурc]: Теоретические и прикладные аспекты криминалистических ситуаций: Монография / Под ред. В.Г. Гавло. Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2008.
URL: kalinovsky-k.narod.ru/b/kim_2008/2-2.htm. (дата обращения: 07.02.2012).
 
Сухарникова Л.В. Особенности расследования неосторожного причинения вреда жизни и здоровью граж-дан медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности: Дис. … канд. юрид. наук. СПб., 2006. С. 127-179; Пристансков В.Д. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию: Моногра-фия. СПб., 2006. C. 124
 
113
 
связи с тем, что результаты следственных действий, проводящихся по делам данной группы, довольно часто используются в ходе судебно-
 
медицинской экспертизы для решения вопроса о возможности оказания каче-ственной и своевременной медицинской помощи, некоторым особенностям производства следственных действий уделялось внимание также специали-стами в области судебной медицины: И.Е. Лобаном, Г.И. Заславским, В.Л. Поповым, И.В. Ившиным, Г.А. Пашиняном119 и др. Учитывая данные ре-комендации, а также особенности, характеризующие ятрогенные преступле-ния, совершаемые в сфере родовспоможения, представляется необходимым уделить внимание некоторым вопросам производства таких следственных действий, как выемка документов, осмотр места происшествия, а также до-прос по делам, возбуждаемым в связи с ненадлежащим осуществлением родо-вспоможения.
 
Выемка и исследование медицинских документов
 
Поскольку значительная часть информации, позволяющая сделать выво-ды о характере причиненного вреда, о проведенных лечебных мероприятиях и дающая возможность установить круг лиц, виновных в причинении вреда, со-держится в медицинской документации, значение выемки и исследования ме-дицинских документов трудно переоценить.
 
В целях предупреждения фальсификации документов или их утраты вы-емка медицинских документов должна быть первоочередным следственным действием. При этом следует учитывать, что при производстве выемки чрез-вычайно важно соблюдать требования УПК, регламентирующие порядок про-изводства данного следственного действия, чтобы в дальнейшем данные до-кументы могли быть признаны судом доказательствами.
 
 
 
 
 
 
Лобан И.Е., Заславский Г.И., Попов В.Л. Судебно-медицинская деятельность в уголовном судопроизвод-стве: правовые, организационные и методические аспекты [Электронный ресурc]. СПб.: Издательство «Юри-
дический центр  Пресс»,  2003.  URL:  http://loban-ocr.narod.ru/online/lobach9.htm#x13-340008;  Пашинян Г.А.,
 
Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Меди-цинская книга, 2006. С. 144-147.
 
114
 
Исследование изъятых медицинских документов может проводиться как самостоятельно лицом, осуществляющим проверку сообщения о совершенном преступлении (расследование преступления), так и с участием специалиста.
 
ходе самостоятельного исследования могут быть выявлены имеющиеся
 
документах исправления, подчистки, приписки, следы удаления страниц из медицинских документов. Кроме того, исследование медицинских докумен-
 
тов позволит установить, совпадают ли отраженные в Истории родов и Исто-рии развития новорожденного даты и время поступления женщины в лечеб-ное учреждение, оказания ей и новорожденному медицинской помощи, про-ведения лабораторных и инструментальных исследований с датой и временем, указанными в Журнале записи родов в стационаре, Журнале отделения (пала-ты) для новорожденных, Журнале записи оперативных вмешательств в ста-ционаре, Журнале регистрации анализов и их результатов и в иных медицин-ских документах.
 
Также исследование данных документов позволит решить следующие вопросы:
 
- установить время, когда женщина была доставлена в родовспомогатель-ное учреждение: была ли женщина доставлена в лечебное учреждение лишь к моменту родов либо она находилась на дородовом отделении данного лечеб-ного учреждения, а значит, у медицинских работников имелась возможность диагностировать имеющиеся у нее заболевания, осложнения, оценить особен-ности состояния плода и принять меры к наиболее оптимальному ведению родов с целью предупреждения возможного неблагоприятного исхода;
 
- какие исследования в отношении женщины, внутриутробного плода на-значались, были ли они проведены, имеются ли в медицинских документах результаты проведенных исследований; имелись ли какие-либо осложнения в родах, какие меры были приняты для их устранения;
 
- совпадают ли в медицинских документах сведения об имеющихся забо-леваниях, о характере родов, о состоянии новорожденного, о мероприятиях,
 
115
 
которые проводились в отношении роженицы, плода, диагноз, в т.ч. с диагно-зом, указанном в патологоанатомическом эпикризе.
 
При исследовании медицинских документов с целью установления осо-бенностей оказания медицинской помощи новорожденному необходимо об-ращать внимание на записи, содержащие сведения о гестационном возрасте новорожденного, его весе, наличии у него каких-либо уродств, осложнений, были ли они совместимы с жизнью; имелись ли у него какие-либо травмы, полученные во время родов; когда началось проведение реанимационных ме-роприятий, как долго они продолжались, какие мероприятия в целях реанима-ции проводились.
 
Исследование медицинских документов также позволит установить пере-чень лечебных мероприятий, проводившихся в процессе родовспоможения в отношении женщины и новорожденного, исследований, которые им назнача-лись, и фактическое время их проведения, а также результаты проведенных исследований.
 
Помимо приведенной выше информации, медицинские документы со-держат сведения о медицинских работниках, осуществлявших медицинскую помощь на различных ее этапах.
 
Таким образом, исследование данных документов позволит выявить не-достатки в оказании медицинской помощи, либо установить наличие фальси-фикации, например, в случае, если информация, в т.ч. даты и время оказания медицинской помощи в указанных документах не совпадают. Кроме того, дублирующий характер информации, т.е. отражение сведений о состоянии здоровья женщины и новорожденного в различных медицинских формах, бу-дет способствовать выявлению фальсификаций в медицинских документах, а также установлению обстоятельств, характеризующих потерпевших и способ посягательства.
 
Также представляется необходимым отметить, что сведения о состоянии здоровья, диагнозе заболевания новорожденного и его матери, содержащиеся в медицинских документах, составляют врачебную тайну, следовательно, ли-
 
116
 
цо, осуществляющее расследование, которому в установленном законом по-рядке были переданы данные сведения, несет дисциплинарную, администра-тивную или уголовную ответственность за разглашение врачебной тайны в соответствии с законодательством Российской Федерации.
 
В части 1 ст. 144 УПК РФ указывается на возможность истребования доз-навателем, органом дознания, следователем, руководителем следственного органа документов и предметов, изымать их в порядке, установленном на-стоящим Кодексом120.
 
Между тем, как следует из содержания п. 3 ч. 4 ст. 13 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предоставление сведе-ний, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его закон-ного представителя допускается по запросу органов дознания и следствия, су-да лишь в связи с проведением расследования или судебным разбирательст-вом, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими проку-рорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в свя-зи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за пове-дением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно121. Таким об-разом, данная норма не предполагает получение без согласия гражданина ин-формации о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иных сведений, полученных при его медицинском обследовании и лечении, либо медицинских документов, содержащих данные сведения, в связи с проведением проверки сообщения о совершенном преступлении.
 
 
 
 
 
 
 
 
120 Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации № 174-ФЗ от 18.12.2001 (ред. от 04.01.2016) // Собрание законодательства РФ. 2001. № 52. Ст. 4921.
 
Федеральный закон Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья гра-ждан в Российской Федерации» (ред. от 29.12.2015) // Собрание законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.
 
117
 
Осмотр места происшествия
 
Порядок проведения осмотра места происшествия регулируется ст. 176,
 
177 УПК РФ.
 
зависимости от характера наступивших неблагоприятных последствий при расследовании преступлений рассматриваемой группы представляется целесообразным производить осмотр не только места, где наступили данные неблагоприятные последствия, но и иных помещений, в которых находились пациенты либо в которых находятся оборудование, материалы, обеспечиваю-щие качественное оказание медицинской помощи.
 
связи с возможным изменением условий оказания медицинской помо-щи в родовспомогательном учреждении, проведением в нем ремонта, осмотр места происшествия представляется необходимым проводить в кратчайшие сроки. При осмотре помещений, в которых происходило родовспоможение и оказание неотложной/реанимационный помощи (родильный зал, палаты по-слеродового отделения совместного пребывания матери и ребенка, а также палаты для новорожденных), представляется необходимым уделять особое внимание не только наличию специального оборудования для родовспоможе-ния, проведения реанимационных мероприятий, наличию кювезов, бактери-цидных ламп, но и на изношенность данного оборудования (примерный пере-чень оборудования, необходимого для перинатального центра, установлен приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушер-ство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репро-дуктивных технологий)»122.
 
соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением главного государственного санитарного вра-ча РФ от 18.05.2010 № 58, в родовспомогательном учреждении должны быть
 
 
 
Приказ Минздрава Российской Федерации N 572н от 01.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомога-тельных репродуктивных технологий)» (ред. 17.01.2014) // Российская газета. 2013. 25 апр. № 90/1.
 
118
 
предусмотрены отдельное помещение для сбора, пастеризации и хранения грудного молока, обсервационное отделение, в котором осуществляется родо-вспоможение женщинам с инфекционными заболеваниями.
 
Кроме того, в родовспомогательном учреждении должны быть специаль-ные средства, оборудование для дезинфекции и стерилизации123.
 
Осматривая помещения родовспомогательного учреждения, представля-ется необходимым обращать особое внимание на состояние родильных залов, палат для новорожденных, помещений для медперсонала, бытовых помеще-ний, что позволит установить давность производства ремонта в данных поме-щениях, особенности функционирования вентиляции, канализации и т.п., са-нитарно-гигиеническое состояние данных помещений. Осмотр палат для но-ворожденных позволит также установить соответствие размеров и оснащения палаты для новорожденных количеству находящихся в ней детей, срок их пребывания в данной палате, т.к. большое количество новорожденных в од-ном помещении и длительный срок их пребывания в лечебном учреждении способствует развитию внутрибольничной инфекции.
 
случае осуществления родовспоможения выездной бригадой скорой помощи за пределами родовспомогательного учреждения либо в машине ско-рой помощи представляется необходимым установить, был ли данный транс-порт оснащен в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицин-ской помощи населению Российской Федерации»124.
 
Если в результате осмотра помещений или транспортного средства будет установлено отсутствие необходимого оборудования, либо если оно находит-ся в нерабочем состоянии, необходимо установить причины его отсутствия, а
 
 
 
 
 
123 Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 58 от 18.05.2010 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим ме-дицинскую деятельность» (ред. 04.03.2016) // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполни-тельной власти. 2010. № 36.
 
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» [Электронный ресурc]. URL: ИС «Кодекс: Интранет».
 
119
 
также выявить круг лиц, ответственных за материальное обеспечение лечеб-ного учреждения и исправность данного оборудования.
 
Таким образом, своевременно проведенный осмотр места оказания меди-цинской помощи будет способствовать не только выявлению условий, спо-собствовавших совершению противоправного деяния, но и принятию мер, на-правленных на предупреждение аналогичных преступлений в будущем.
 
Допрос
 
По данной категории дел в целях установления причин совершения про-тивоправного деяния и особенностей обстановки его совершения большое значение может иметь допрос потерпевшей (мать новорожденного), предста-вителя потерпевшего, обвиняемого, свидетелей.
 
Допрос потерпевшей, представителя потерпевшего, свидетелей со стороны потерпевшего
 
случае причинения вреда здоровью новорожденному и (или) его матери женщина может самостоятельно выступать в качестве потерпевшей, а также в качестве законного представителя новорожденного. По смыслу п. 12 ст. 5 и п. 2 ст. 45 УПК РФ интересы новорожденного в уголовном процессе по делам данной группы вправе представлять близкие родственники: его мать, отец,
усыновители, дедушка, бабушка125. В случае отсутствия у новорожденного близких родственников его интересы могут представлять представители орга-на опеки и попечительства.
 
Показания законных представителей и свидетелей со стороны потерпев-шего могут значительно искажать действительный ход событий. Это может быть обусловлено психическими, физиологическими особенностями лично-сти, ее индивидуальными установками. Так, на восприятие, запоминание, вос-поминание и воспроизведение обстоятельств, связанных с рождением ребенка (элементы, формирующие показания матери), неизбежно будет оказывать влияние психическое состояние женщины во время родов и по их завершении,
 
 
125 Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации № 174-ФЗ от 18.12.2001 (ред. от 04.01.2016) // Собрание законодательства РФ. 2001. № 52. Ст. 4921.
 
120
 
переживания, связанные с ожиданием рождения ребенка, с опасениями за его здоровье. В такой психологически сложной для нее обстановке женщине может казаться, что медицинский работник, осуществляющий родовспоможе-
 
ние, недостаточно внимателен, груб, что по ее мнению и стало причиной не-благоприятного исхода родов.
 
случае проведения «партнерских» родов присутствующий при родах отец новорожденного в силу присущих ему психологических черт либо пси-
 
хических особенностей, проявившихся в данной ситуации, также может вос-принимать происходящее в искаженной форме, считая, что медицинскими ра-ботниками были предприняты не все меры для предотвращения неблагопри-ятного исхода. Кроме того, на формирование показаний матери либо отца но-ворожденного может оказывать влияние осознание ими факта смерти ребенка либо тяжести состояния его здоровья. В данном случае можно говорить о добросовестном заблуждении представителей потерпевшего/свидетелей.
 
Т. Сорокина указывает на то, что проблема добросовестного заблуждения в практической деятельности, с точки зрения диагностирования и обработки, представляет бόльшую сложность, чем умышленная ложь, что находит свое отражение в различного рода конфликтных следственных ситуациях, возни-кающих между добросовестным свидетелем/представителем потерпевшего и лицом, производящим расследование. Добросовестный свидетель, искренне желающий дать показания, испытывает негативные эмоции, когда следова-тель, обнаруживая противоречия, начинает сомневаться в достоверности его показаний, что и служит причиной конфликта126.
 
Таким образом, в ходе проведения допроса следует учитывать, что как само обращение в правоохранительные органы с заявлением о совершенном медицинскими работниками преступлении, так и показания потерпев-ших/представителей потерпевших могут носить излишне эмоциональный ха-рактер. Это относится к тем случаям, когда данные лица, будучи уязвлены
 
 
 
Сорокина Т. Неосознаваемые установки, как причина добросовестного заблуждения [Электронный ресурс] // Кодекс-info. 2001. № 1. URL: ИС «Кодекс: Интранет».
 
121
 
грубым, невнимательным отношением медицинских работников к роженице либо новорожденному, усматривают в действиях данных медицинских работ-ников признаки преступления.
 
Администрация Профессионального училища № 70, осуществлявшая по-печительство над детьми-сиротами, обратилась с заявлением о ненадлежащем оказании медицинской помощи П., что повлекло смерть еще не рожденного ребенка. Из заявления следовало, что 21.04.06 П. поступила для родовспомо-жения в СПб ГУЗ «Родильный дом № 10», где 30.04.06 в родильном отделе-нии родила мертвого ребенка. Из объяснений П. следовало, что в период на-хождения П. в роддоме врачи ежедневно производили ее осмотр, проверяли наличие сердцебиения у ребенка. 29.04.06 около 11 часов врач, ежедневно осматривавшая П., не обнаружила у ребенка сердцебиения. Около 13 часов П. направили в родильное отделение. В родильном отделении П. находилась од-на. Через некоторое время к ней подошла медсестра и дала на подпись две бумаги (впоследствии П. узнала о том, что это были отказы от ребенка и его похорон). 30.04.06 у П. произошли роды. Ребенка ей показали сразу же, при рождении ребенок не кричал, глаза у него были закрыты. Ребенка положили в полиэтиленовый пакет. Со слов П., когда у нее принимали роды, кто-то из присутствовавших сказал, что ребенок не один день мертв. Причину смерти врачи не сообщили.
 
Таким образом, поведение медицинских работников, принимавших уча-стие в оказании акушерской помощи П., а именно непредставление П. меди-цинскими работниками исчерпывающей информации о состоянии здоровья плода, недостаточно внимательное отношение к П. со стороны медицинских работников, а также факт того, что новорожденного ребенка на глазах у мате-ри положили в полиэтиленовый пакет, позволило администрации Профессионального училища № 70, осуществлявшей попечительство над П., сделать вывод о том, что в оказании акушерской помощи П. медицинскими работниками были допущены грубые нарушения, повлекшие внутриутробную смерть плода.
 
122
 
ходе проведенной проверки были установлены причины смерти плода,
 
именно гибель внутриутробного плода до родов наступила от асфиксии, свя-
 
занной с ДНК-вирусной инфекцией, развившейся на фоне дицидуита (хрони-ческая герпетическая инфекция I и II типа, цитомегаловирус). Отягощающим моментом послужила хроническая никотиновая интоксикация на протяжении всей беременности127.
Отсутствие обстоятельств, свидетельствующих о совершении врачами-акушерами в отношении П. противоправных действий, явилось основанием для отказа в возбуждении уголовного дела.
 
Целью допроса представителя потерпевшего, а также свидетелей со сто-роны потерпевшего является не только получение сведений об объеме и по-рядке оказания медицинской помощи, но также установление роли матери в наступлении неблагоприятных последствий. В ходе допроса матери новорож-денного представляется необходимым установить:
 
- наблюдалась ли женщина в женской консультации по поводу беремен-ности, в том числе когда она встала на учет, регулярно ли ее посещала, вы-полняла ли предписанные врачом назначения (в т.ч. обследования);
 
- принимались ли женщиной до родов/во время родов какие-либо лекар-ственные средства, в какой дозировке; назначались ли ей данные лекарствен-ные средства врачом; в связи с чем данные назначения были произведены;
 
- был ли женщине во время беременности установлен специальный ре-жим, соблюдался ли он;
 
- страдает ли женщина или отец ребенка какими-либо заболеваниями, ко-торые могли оказать влияние на развитие плода, здоровье новорожденного;
 
- страдает ли женщина, отец ребенка, иные родственники аллергией, от-мечались ли у них необычные реакции на лекарственные средства;
 
- имелись ли у нее жалобы на состояние здоровья при поступлении в ро-довспомогательное учреждение, как быстро данные жалобы были приняты во
 
 
 
 
 
Архив прокуратуры Красносельского района Санкт-Петербурга.
 
123
 
внимание медицинскими работниками и какие меры предпринимались со сто-роны медицинских работников для стабилизации состояния здоровья;
 
- какие обследования проводились медицинскими работниками при по-ступлении женщины в родовспомогательное учреждение, какие производи-лись манипуляции, какие лекарственные средства назначались;
 
было ли женщиной дано информированное добровольное согласие на применяемый вид родовспоможения.
 
В случае причинения вреда здоровью новорожденного либо его гибели:
 
- имелись ли какие-либо осложнения в процессе родов, какие меры пред-принимались медицинскими работниками для того, чтобы минимизировать неблагоприятные последствия;
 
родился ли ребенок живым, предпринимались ли какие-либо меры для реанимации новорожденного;
 
была ли у женщины возможность рассмотреть новорожденного, были ли на теле новорожденного какие-либо следы от травм.
 
Принимая во внимание то обстоятельство, что новорожденный продол-жительное время может находиться с матерью и иными лицами, посещающи-ми их в родовспомогательном учреждении при отсутствии контроля со сторо-ны медицинского персонала, в процессе рассмотрения дел о ненадлежащем оказании медицинской помощи нельзя исключать того, что представитель по-терпевшего может являться недобросовестной стороной, умышленно иска-жающей обстоятельства наступления неблагоприятных последствий, напри-мер, с целью сокрытия своих собственных действий, повлекших причинение смерти или вреда здоровью новорожденного, а также с целью получения ма-териальной выгоды за счет компенсации морального вреда в случае удовле-творения судом соответствующих требований, предъявляемых к лечебному учреждению.
 
Данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости в ходе допроса установить особенности эмоционального состояния матери новорожденного к моменту родов, после рождения ребенка, особенности отношения матери к
 
124
 
новорожденному, а именно был ли данный ребенок желанным для нее и ее семьи. Большое значение также имеет установление в ходе допроса обстоя-тельств, характеризующих образ жизни матери новорожденного, наличие у нее вредных привычек.
 
Допрос свидетелей со стороны подозреваемого/обвиняемого
 
Допрос медицинских работников – свидетелей по делам данной катего-рии также имеет некоторые особенности, характер которых может объяснять-ся высокой степенью корпоративности среди сотрудников лечебного учреж-дения, нежеланием «выносить сор из избы». Кроме того, нежелание оказывать содействие следствию может быть вызвано сложившейся практикой оказания медицинской помощи в данном учреждении, когда в силу различных причин, нарушения в оказании медицинской помощи в той или иной степени допус-каются всеми работниками данного учреждения.
 
В качестве свидетелей по данной категории дел представляется необхо-димым допросить лиц, непосредственно присутствовавших при родовспомо-жении – акушерку, анестезиолога, неонатолога и др.
 
Помимо вопросов о характере оказанной медицинской помощи, об осо-бенностях состояния здоровья женщины в период родов и новорожденного, также следует решить вопросы о сложившейся практике оказания медицин-ской помощи в данном лечебном учреждении. К таким вопросам в том числе относится информация о случаях конфликтных ситуаций в данном лечебном учреждении, вызванных ненадлежащим оказанием медицинской помощи женщине в период родов и новорожденному, привлекаются ли для консульта-ций, оказания медицинской помощи специалисты из других лечебных учреж-дений. Криминалистически значимый характер также может носить информа-ция об особенностях взаимоотношений между сотрудниками лечебного учре-ждения – врачами-акушерами, средним медицинским персоналом и админи-страцией данного лечебного учреждения. Данные сведения могут помочь в установлении факторов, способствовавших совершению преступного деяния.
 
125
 
Для успешного расследования большую значимость может иметь допрос руководителя родовспомогательного учреждения, среднего и младшего меди-цинского персонала об организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении, особенностях ухода за новорожденными, отношении врача, осу-ществлявшего родовспоможение, к пациентам. Если роды принимались бри-гадой скорой медицинской помощи, то об обстоятельствах принятия вызова, причинах задержки прибытия на вызов либо несвоевременного прибытия в родовспомогательное учреждение должен быть допрошен и шофер машины скорой помощи.
 
Свидетели со стороны подозреваемого/обвиняемого в силу корпоратив-ности также могут искажать сведения об обстоятельствах причинения вреда здоровью новорожденного, скрывать фактическую сторону произошедшего инцидента. Однако медицинские сестры, санитарки (средний и младший ме-дицинский персонал) в наименьшей степени подвержены влиянию корпора-тивных отношений, сложившихся в лечебном учреждении, соответственно, у них меньше оснований скрывать от лица, осуществляющего расследование, известные им обстоятельства причинения вреда новорожденному.
 
Если ранее по данному делу проводилась ведомствен-ная/вневедомственная проверка, то представляется необходимым допросить лиц, осуществлявших данную проверку, об обстановке совершения противо-правного деяния, т.к. ко времени проведения следственных действий данная обстановка может претерпеть значительные изменения. Например, в лечебном учреждении мог быть проведен ремонт помещений, приобретено либо, напро-тив, утрачено оборудование, предназначенное для оказания медицинской по-мощи, произведены изменения в штатном расписании.
 
Допрос подозреваемого/обвиняемого
 
Допрос подозреваемого/обвиняемого представляется целесообразным проводить после того, как будут допрошены представитель потерпевшего, а также свидетели, в том числе со стороны подозреваемого/обвиняемого. Это позволит в лучшей степени подготовиться к допросу, предварительно устано-
 
126
 
вив особенности характера подозреваемого/обвиняемого, его отношение к ра-боте, к пациентам, характер взаимоотношений с коллегами, составить пред-ставление о его моральных качествах. Кроме того, предварительный допрос свидетелей позволит лицу, осуществляющему расследование, в большей сте-пени разобраться в механизме и условиях оказания медицинской помощи в данном лечебном учреждении.
 
Учитывая, что подозреваемый/обвиняемый не обязан свидетельствовать против себя, основной целью его допроса может стать не столько подтвер-ждение или признание самим подозреваемым/обвиняемым факта совершения противоправного деяния, сколько выявление обстоятельств, которые способ-ствовали совершению преступления, либо обстоятельств, смягчающих нака-зание или исключающих уголовную ответственность.
 
При оформлении протоколов допроса медицинских работников, подозре-ваемых либо виновных в причинении вреда здоровью новорожденного, Г.А. Пашинян и И.В. Ившин рекомендуют особенно подробно излагать вы-двигаемые медицинскими работниками версии происшедшего и обстоятель-ства, на которые они ссылаются в свое оправдание. Авторы также указывают на целесообразность установления отношения медицинских работников к имеющимся в деле документам, свидетельствующим о допущенных наруше-ниях. Показания должны быть детализированы таким образом, чтобы обеспе-чить возможность их проверки, сопоставления с данными медицинских и иных имеющихся в деле документов128. Столь тщательная фиксация показа-ний медицинских работников в дальнейшем облегчит работу, в том числе су-дебно-медицинских экспертов.
 
В ходе проведения следственных действий либо мероприятий, направ-ленных на проверку сообщения о совершенном преступлении, следователь может столкнуться с противодействием со стороны медицинских работников, будь то подозреваемый/обвиняемый либо свидетели, являющиеся медицин-
 
 
 
 
 
Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. С. 144.
 
127
 
скими работниками. Опрос следователей и помощников прокурора, проведен-ный в рамках настоящего исследования, показал, что респонденты неодно-кратно сталкивались с нежеланием оказывать содействие следствию сотруд-никами комитета здравоохранения субъекта РФ, руководителями лечебных учреждений, медицинских работников медицинских учреждений. Отмечалось нежелание свидетелей давать показания об обстоятельствах причинения вре-да, также отмечались попытки сокрытия либо несвоевременного предоставле-ния требуемых документов.
 
Основным мотивом такого противодействия можно назвать боязнь огла-ски содеянного, т.к. доказанный факт причинения вреда пациенту вредит не только репутации медицинского работника, совершившего посягательство, но
 
репутации лечебного учреждения в целом, что может привести к лишению данного учреждения лицензии на оказание медицинских услуг. Поэтому осо-
 
бенно важно при допросе подозреваемого/обвиняемого, а также свидетелей использовать различные методы преодоления противодействия допрашивае-мого, наиболее эффективными из которых, по делам данной группы преступ-лений, представляются метод убеждения и использования положительных ка-честв личности допрашиваемого. Кроме того, в целях преодоления противо-действия допрашиваемого следует тщательно подготавливать вопросы, кото-рые будут поставлены перед ним.
 
Большое значение при допросе медицинского работника имеет способ-ность лица, осуществляющего допрос, продемонстрировать свою осведомлен-ность о содержащейся в медицинских документах информации, о характере оказанной медицинской помощи, а также умение данного лица в случае необ-ходимости использовать медицинскую терминологию129.
 
 
 
 
 
 
 
Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работни-ками в сфере родовспоможения: криминалистический аспект. СПб.: Изд. Юридического института (Санкт-Петербург), 2012. С. 102-117; Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Особенности изучения документов по делам о причинении медицинскими работниками вреда здоровью пациентам в сфере родовспоможения // Юридиче-ская мысль. 2013. № 1 (75). С. 116-123.
 
128
 
С.С. Чегодаевой рассмотрены три группы улик поведения, позволяющих сделать вывод о причастности допрашиваемого к совершенному преступле-нию или его осведомленности об особенностях совершенного деяния.
 
Первую группу образуют действие или бездействие, являющиеся косвен-ным доказательством причастности лица к совершенному преступлению. К таким уликам относятся неожиданный выезд под благовидным предлогом в другую местность, попытки склонить свидетелей преступления или потер-певших к даче ложных показаний в свою пользу, попытки уничтожить изо-бличающие его доказательства и др.
 
Вторая группа – улики состояния, к которым относятся данные о лично-сти подозреваемого/обвиняемого. Источниками данных доказательств явля-ются показания подозреваемого/обвиняемого, свидетелей и потерпевших. С.С. Чегодаева указывает на то, что из показаний третьих лиц «следователь может установить данные о подозреваемом/обвиняемом, которые смогут про-лить свет на совершенное преступление. Также в показаниях свидетелей мо-гут содержаться сведения, которые укажут на мотив совершенного преступ-ления»130.
 
Применительно к рассматриваемой группе преступлений, в качестве та-ких улик могут выступать показания коллег медицинского работника, подо-зреваемого в совершении посягательства, об особенностях, характеризующих его отношение к работе, пациентам, данному конкретному случаю причине-ния вреда жизни и здоровью пациентам во время родовспоможения.
 
Третью группу улик поведения составляет виновная осведомленность субъекта о расследуемом преступлении в целом либо о некоторых его этапах.
 
С.С. Чегодаева указывает на то, что многие преступники бессознательно выдают себя своими поступками или словами. Источниками доказательств виновной осведомленности также являются показания свидетелей или потер-певших, протоколы следственных и судебных действий, в которых будут за-
 
 
 
 
Чегодаева С.С. Криминалистическое исследование улик поведения [Электронный ресурс]: Автореф. …
 
дис. канд. юрид. наук. М.: 2000. С. 12-15. URL: law.edu.ru/book/book.asp?bookID=1213475
 
129
 
фиксированы слова или поступки, говорящие об этой осведомленности. Для исследования такого косвенного доказательства необходимо установить связь между данным доказательственным фактом и другими доказательствами и проверить согласованность их между собой131.
 
Подводя итог, представляется необходимым выделить следующие осо-бенности следственных действий, производимых при расследовании ятроген-ных преступлений в сфере родовспоможения.
 
Независимо от того, кому был причинен вред здоровью (смерть) во время родовспоможения – новорожденному или его матери, необходимо осу-
 
ществить выемку документов, содержащих сведения как о новорожденном, так и о его матери.
 
Информация о потерпевших, носящая доказательственный характер,
 
отражается в различных документах. Сопоставление информации, содержа-щейся в независимых источниках может способствовать выявлению неточно-стей, противоречий в показаниях сторон, а также установлению фактического объема оказанной медицинской помощи.
 
Информативное значение имеют не только документы, содержащие сведения о женщине и новорожденном в период их нахождения в родовспо-
 
могательном учреждении, но также медицинские документы, содержащие сведения о состоянии их здоровья до и после госпитализации (в случае, если заболевание было диагностировано после выписки из родовспомогательного учреждения, а новорожденный и/или его мать наблюдались в другом лечеб-ном учреждении).
 
Родовспоможение как вид медицинской помощи носит комплексный,
 
ситуативный характер, в связи с чем данный вид медицинской помощи может оказываться различными специалистами (группой специалистов). Кроме того, оказание данной помощи может происходить как в лечебном учреждении, так
 
за его пределами. Данное обстоятельство определяет круг лиц, подлежащих допросу, а также порядок осмотра места происшествия.
 
 
 
Чегодаева С.С. Указ. соч. С. 16, 17.
 
130
 
Осмотр места происшествия не должен ограничиваться осмотром лишь того помещения, в котором был причинен вред здоровью. В ходе осмот-
 
ра необходимо также установить соответствие родовспомогательного учреж-дения требованиям, предъявляемым законом к лечебным учреждениям данно-го рода.
 
Тщательное изучение содержания медицинских документов при под-
 
готовке к допросу позволит преодолеть возможное противодействие, оказы-ваемое во время допроса как потерпевшей (представителем потерпевшего), так и виновным (подозреваемым).
 
 
4. Специальные познания, востребованные при расследовании ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения,
формы их использования (непроцессуальные и процессуальные)
 
 
 
Приступая к проверке материалов дела о ненадлежащем оказании меди-цинской помощи/расследованию ятрогенных преступлений, следователь не-избежно сталкивается с большим объемом информации, обработка которой требует специальных познаний в области медицины. Однако проведенное среди следственных работников анкетирование, а также изучение материалов проверок сообщений о совершенном медицинскими работниками преступле-нии в области родовспоможения и уголовных дел рассматриваемой группы показало, что лица, осуществлявшие расследование (проверку материалов), лишь дважды обращались к специалистам для рецензии заключения судебно-медицинской экспертизы и рецензии первичных медицинских документов, в том числе Истории родов.
 
Учитывая особенность данной категории дел, представляется, что более активное привлечение специалиста к деятельности, направленной на обнару-жение, закрепление и изъятие предметов и документов, для формулирования вопросов эксперту (п.1 ст. 58 УПК РФ), а также его привлечение к участию в производстве документальных проверок и ревизий в рамках проверки сооб-
 
131
 
щения о преступлении (п. 1 ст. 144 УПК РФ), совершенном медицинским ра-ботником в процессе родовспоможения, будет способствовать более опера-тивному установлению обстоятельств причинения вреда здоровью (смерти) потерпевшим, а также привлечению виновных к ответственности.
 
В.Д. Пристансков также отмечает значимость консультаций, даваемых специалистом следователю по вопросам планирования расследования и при подготовке к отдельным следственным действиям: при выдвижении версий, определении вопросов при проведении допросов132.
 
И.Е. Лобан, Г.И. Заславский, В.Л. Попов указывают на то, что при допро-се лица, являющегося медицинским работником, привлечение специалиста позволит не только «разобраться в технологии работы врача или другого ме-дицинского работника», но и «избежать ставящих в тупик показаний допра-шиваемого, который в своих ответах на задаваемые вопросы намеренно или по привычке использует специальную терминологию». По их мнению, в дан-ной ситуации «участие эксперта (лучше со специалистом соответствующего клинического профиля) в какой-то степени гарантирует если не достижение самой цели допроса, то, по крайней мере, его максимальную эффективность
 
адекватное отражение результатов допроса в протоколе следственного действия»133.
 
На первоначальном этапе расследования чрезвычайно важно определить перечень документов, подлежащих исследованию. В связи с тем, что сведения о состоянии здоровья, проведенном лечении новорожденного и его матери на-
 
ходят отражение в различных документах, помощь специалиста в установле-нии перечня этих документов, а также места их нахождения может быть весь-ма ощутима.
 
 
 
 
 
 
Пристансков В.Д. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию: Монография. СПб., 2006.
 
С. 124.
 
Лобан И.Е., Заславский Г.И., Попов В.Л. Судебно-медицинская деятельность в уголовном судопроизвод-стве: правовые, организационные и методические аспекты [Электронный ресурc]. СПб.: Издательство «Юри-
дический центр Пресс», 2003. URL: loban-ocr.narod.ru/online/lobach9.htm#x13-340008 (дата обращения:
11.2012).
 
132
 
И.Е. Лобан и др. отмечают высокую эффективность проведения осмотра
 
выемки с участием специалиста, выделяя следующие задачи, стоящие перед специалистом:
 
помощь в обнаружении предметов, следов и других объектов, которые могут иметь отношение к делу;
 
консультации следователя о рациональной последовательности и поряд-
 
ке осмотра объектов и следов с учетом их значения, устойчивости или измен-чивости свойств;
 
- оказание помощи следователю в описании объектов в протоколе следст-венного действия, в обеспечении полноты и правильности изложения выяв-ленных фактических данных;
 
- консультации следователя и оказание ему технической помощи в обес-печении сохранности, фиксации и упаковке объектов;
 
участие в поиске или получении и отборе сравнительных образцов с предварительной оценкой их пригодности для последующего исследования;
 
пояснения следователю о значении данных, установленных в ходе про-
 
цессуального действия, участие в выдвижении следственных версий и опре-делении основных направлений оперативно-розыскных мероприятий134.
 
Представляется, что эффективным может быть участие специалиста в исследовании медицинских документов с целью пояснений сведений, содержащихся в них, а также выявления случаев возможной фальсификации медицинских документов, носящей интеллектуальный характер и выражаю-щейся в подмене диагнозов, приобщении к первичным медицинским доку-ментам результатов исследований, которые фактически потерпевшему не проводились, и т.п.
 
Привлечение специалиста представляется целесообразным также для оценки результатов проведенной экспертизы с целью выявления неточно-стей, противоречий, упущений, которые могут не являться очевидными для следователя.
 
 
 
134 Лобан И.Е., Заславский Г.И., Попов В.Л. Указ. соч.
 
133
 
Важную роль в расследовании преступлений, совершаемых медицински-ми работниками в области родовспоможения, играет этап подготовки и назна-чения судебных экспертиз, поскольку заключение судебных экспертиз по де-лам данной группы преступлений рассматривается судом как основное дока-зательство причинения вреда здоровью либо смерти пациента в результате ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих обязанностей.
 
Представляется необходимым отметить, что лица, осуществляющие про-верку сообщения о преступлении, совершенном в сфере родовспоможения, в некоторых случаях пренебрегают правом назначать экспертизу и принимать решения на основе заключения, данного экспертной комиссией.
 
В ходе изучения материалов проверок, проводимых в связи с поступив-шими сообщениями о совершении медицинскими работниками преступлений в области родовспоможения, было установлено, что в 5 случаях из 21 не на-значалось судебно-медицинское исследование (изучение материалов проверок проводилось до вступления в силу изменений в п.1 ст.144 УПК РФ, предо-ставляющих лицу, осуществляющему проверку сообщений о совершенном преступлении, право назначать судебную экспертизу). Решение об отказе в возбуждении уголовного дела выносилось на основании заключений, данных Комиссией по изучению летальных исходов, Лечебно-контрольной комиссией лечебных учреждений, в которых произошел инцидент. Кроме того, в трех случаях лица, осуществлявшие проверку сообщений о совершенных медицин-скими работниками преступлениях в области родовспоможения, выносили постановление об отказе в возбуждении уголовного дела до того, как судебно-медицинскими экспертами было представлено заключение по поставленным перед ними вопросам.
 
Во всех этих случаях прокурором выносилось постановление об отмене постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, материалы проверки отправлялись для организации дополнительной проверки, что, в конечном итоге, влекло увеличение сроков проведения проверки сообщения о совер-шенном преступлении.
 
134
 
соответствии с п.1 ст. 144 УПК РФ лицо, осуществляющее проверку сообщения о совершенном преступлении, вправе назначать судебную экспер-
 
тизу, принимать участие в ее производстве и получать заключение эксперта. Данное положение может способствовать сокращению сроков расследования, поскольку в случае возбуждения уголовного дела результаты данной экспер-тизы могут быть использованы в качестве доказательства в суде.
 
В процессе установления обстоятельств причинения медицинскими ра-ботниками вреда здоровью либо смерти пациенту может возникнуть необхо-димость в назначении различных судебных экспертиз.
 
Так, в целях выявления фальсификации медицинских документов, а именно установления факта внесения в данные документы дополнительных записей, вытравления записей, оформления медицинских документов спустя продолжительное время после медицинского вмешательства, может быть на-значена судебно-техническая экспертиза документов. Объектом данной экс-пертизы могут являться первичные медицинские документы: история родов, журнал отделения для новорожденных, бланки назначений и результатов про-веденных анализов, рентгенограммы, результаты электрофизических методов исследования и др.
 
Среди вопросов, которые могут быть вынесены на разрешение судебно-технической экспертизы документов, большое информативное значение могут иметь следующие:
 
- подвергалось ли изменению первоначальное содержание документа, ка-ким способом было совершено данное изменение;
 
соответствует ли дате время изготовления документа;
 
каково первоначальное содержание документа;
 
был ли выполнен данный документ в один прием и в естественной по-
 
следовательности135.
 
Почерковедческая экспертиза должна назначаться в случае необходимо-сти установить подлинность подписи пациента или его законного представи-
 
 
 
Россинская Е.Р., Галяшина Е.И. Настольная книга судьи: судебная экспертиза. М.: Проспект, 2013. С. 221.
 
135
 
теля при выражении им информированного добровольного согласия на меди-цинское вмешательство либо отказа от него.
 
В случае возникновения сомнений в показаниях потерпевших, при нали-чии оснований полагать, что обвинения в адрес медицинских работников яв-ляются результатом добросовестного заблуждения либо вызваны стремлением скрыть противоправные деяния, совершенные самим потерпевшим либо их представителями, а также стремлением недобросовестным путем получить материальную выгоду от возникшего конфликта, следователем может быть назначена судебно-психологическая экспертиза.
 
На разрешение данного рода экспертизы могут быть поставлены сле-дующие вопросы:
 
имеются ли у лица признаки повышенной внушаемости;
 
имеются  ли  у  лица  признаки  повышенной  склонности  к  фанта-
 
зированию136;
 
понимало ли лицо характер и значение медицинского вмешательства
 
др.
 
Особую значимость при расследовании ятрогенных преступлений, со-вершаемых в сфере родовспоможения, имеет заключение, данное судебно-медицинской экспертизой, специфика назначения и проведения которой будет рассмотрена ниже.
 
Учитывая особый характер преступлений, совершаемых в сфере родо-вспоможения, представляется необходимым активнее привлекать специали-стов на этапе предварительного расследования, проверки сообщений о совер-шенном противоправном деянии, а также назначать судебные экспертизы на данных этапах, что будет способствовать объективной оценке обстоятельств совершения преступления и сокращению сроков проведения расследования.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Там же. С. 366.
 
136
 
5. Особенности назначения судебно-медицинской экспертизы при расследовании ятрогенных преступлений,
совершаемых в сфере родовспоможения
 
 
 
Назначение судебно-медицинской экспертизы требует от лица, осуществ-ляющего расследование, тщательной предварительной подготовки. Так, при формулировании вопросов к экспертной комиссии в некоторых случаях необ-ходимы не только знание материалов дела, но и владение медицинской тер-минологией. Кроме того, формирование комплекта документов и материалов для проведения экспертизы производится на основе знаний перечня докумен-тов, содержащих необходимые для проведения экспертизы сведения. Если по-ставленные перед экспертами вопросы будут некорректны либо будут выхо-дить за пределы специальных знаний, а объекты и материалы дела будут не-пригодны либо недостаточны для проведения экспертных исследований, это либо приведет к увеличению сроков проведения экспертизы, либо сделает ее проведение невозможным.
 
Таким образом, при подготовке к назначению судебно-медицинской экс-пертизы можно выделить два этапа:
 
определение круга вопросов, подлежащих разрешению;
 
подготовка материалов дела, которые будут предоставлены судебно-
 
медицинским экспертам.
 
Изучение заключений судебно-медицинской экспертизы (актов судебно-медицинских исследований) по данной категории дел позволяет сделать вы-вод о том, что в ряде случаев вопросы, ставящиеся перед судебно-медицинскими экспертами, не относятся к их компетенции. Например, доста-точно часто встречается вопрос о стоимости той или иной медицинской услу-ги, если оказание медицинской помощи осуществлялось на возмездной осно-ве. Однако указанную информацию можно получить у руководителя лечебно-го учреждения, в котором оказывались медицинские услуги, затратив значи-тельно меньшее количество временных и материальных ресурсов.
 
137
 
Также совершенно очевидно, что в компетенцию судебно-медицинской экспертизы не входят вопросы об обоснованности претензий со стороны па-циентов.
 
Перед экспертами также ставились вопросы, носящие правовой характер, например, об обоснованности претензий со стороны пациентов, о том, кто не-сет ответственность за недооценку состояния пациентки. Представляется, что таким образом лицо, осуществляющее расследование, пытается возложить на судебно-медицинского эксперта обязанность по установлению виновного в ненадлежащем оказании медицинской помощи, что является недопустимым.
 
другой стороны, при определении круга вопросов, которые должны быть разрешены в ходе судебно-медицинской экспертизы, лицом, осуществляю-щим расследование (проверку сообщения о совершенном преступлении), мо-гут быть упущены некоторые существенные для дела обстоятельства.
 
Довольно часто перед экспертами ставится вопрос о том, какой диагноз был поставлен пациенту. Между тем, ответ на данный вопрос содержится в медицинских документах, находящихся в распоряжении лица, осуществляю-щего расследование: Истории родов, Истории развития новорожденного и т.п., и, чтобы ответить на данный вопрос, специальных познаний не требуется. Представляется, что в данном случае больший интерес и практическую зна-чимость представлял бы вопрос о том, насколько имевшиеся у пациента сим-птомы соответствовали поставленному диагнозу, т.е. была ли допущена ошибка в диагностике.
 
Подобный характер вопросов свидетельствует о том, что лица, осуществ-ляющие расследование, уделяют недостаточное внимание ознакомлению с со-держанием медицинских документов. Данное обстоятельство может повлечь затруднения не только в определении круга вопросов к экспертам и их фор-мулировку, но и в возможности критически оценить полученное заключение судебно-медицинской экспертизы.
 
«В связи с беременностью Г., 35 лет, наблюдалась в женской консульта-ции № 40 с раннего срока беременности. Данные ультразвукового исследова-
 
138
 
ния: «плод крупный; пороки развития плода с поздним проявлением не выяв-лены». 27.04.2007 г. в связи с внезапным досрочным началом родов Г. была доставлена в родовспомогательное учреждение. В момент поступления в ро-довспомогательное учреждение у Г. отмечалось: сильное беспокойство, силь-ные болезненные схватки, бурная родовая деятельность. В целях родоразре-шения сотрудниками родовспомогательного учреждения был применен метод выдавливания плода. После диагностики разрыва матки роженице было про-изведено кесарево сечение. После оценки разрыва была произведена экстир-пация матки. У новорожденного ребенка была диагностирована асфиксия тя-желой степени. Диагноз сопутствующий: гипоксически-ишемическое пораже-ние ЦНС тяжелой степени. Синдромы: судорожный, двигательных нарушений (гипотония), псевдобульбарный (паралич). После рождения переведена в дет-скую городскую больницу, откуда спустя месяц в психоневрологический дом ребенка. 05.08.07 ребенок скончался. Основной диагноз: органическое пора-жение ЦНС с атрофией головного мозга вследствие перенесенной тяжелой асфиксии в родах. Осложнения: отек и набухание головного мозга, симптома-тическая генерализованная эпилепсия. Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Сопутствующий диагноз: анемия тяжелой степени. Поражение печени неясной этиологии.»
 
Не смотря на то, что в рассматриваемом случае указывалось на причине-ние медицинскими работниками вреда здоровью как женщине, так и новоро-жденному, лицом, осуществлявшим проверку сообщения о преступлении, был рассмотрен лишь один эпизод – причинение вреда здоровью роженице. В це-лях установления правильности действий медицинских работников, повлек-ших удаление матки, лицом, осуществлявшим проверку, на разрешение экс-пертной комиссии были поставлены следующие вопросы:
 
Проводилось ли удаление внутренних половых органов у Г.?
 
Если проводилось, то каких именно и имелись ли к тому показания?
 
139
 
Обоснованно ли проводилось удаление указанных в заявлении Г. орга-нов репродуктивно-половой системы организма Г., в частности, матки, маточ-ных труб?
 
Если проводилось удаление внутренних половых органов Г., можно ли считать данные действия медицинского персонала дефектом оказания меди-цинской помощи?
 
Какова тяжесть причиненного вреда здоровью Г. в связи с удалением данных органов?137
В данном перечне вопросов можно выделить следующие недостатки.
 
Ответ на первый вопрос содержался в медицинских документах, а именно в Истории родов. Следовательно, для решения данного вопроса доста-точно было ознакомиться с содержанием записей в медицинских документах.
 
Вопросы № 2, 3, 4 фактически дублируют друг друга.
 
Существенным недостатком данного перечня вопросов следует при-знать то, что перед экспертами не был поставлен вопрос о правильности из-бранной методики родовспоможения, представляющей собой выдавливание плода, применение которой могло привести к разрыву матки и причинить вред плоду.
 
Кроме того, по данному делу представляется необходимым дополнитель-но разрешить следующие вопросы.
 
Имелись ли противопоказания для использования применявшейся ме-тодики выдавливания плода?
 
Явился ли разрыв матки следствием применявшейся методики?
 
Возможно ли было во время родов диагностировать у плода обвитие пуповиной?
 
Явилось ли такое осложнение в родах, как обвитие пуповиной, проти-вопоказанием к проводимому методу родоразрешения?
 
 
 
 
 
 
 
 
Архив прокуратуры Петроградского района Санкт-Петербурга.
 
140
 
Рассмотренный пример свидетельствует о том, что определение круга во-просов, подлежащих разрешению, является чрезвычайно важным этапом в установлении обстоятельств совершения преступления.
 
Представляется необходимым отметить наличие взаимосвязи между со-держанием вопросов, поставленных перед экспертной комиссией, и качеством заключения судебно-медицинской экспертизы.
 
С.В. Ерофеевым было отмечено, что из всех изученных им постановле-ний о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы каждое девятое содержало вопросы, выходящие за пределы компетенции экспертной комиссии. Тем не менее, в некоторых случаях эксперты «шли на поводу у следователя и вторгались в сферу юридической оценки». Также С.В. Ерофее-вым была установлена связь между качеством поставленных перед эксперт-ной комиссией вопросов и частотой отказов экспертной комиссии от ответов на них. Так, «если перед комиссией ставился полный перечень грамотных во-просов, то число мотивированных отказов от ответов по сравнению со сред-ним уровнем уменьшалось в 1,7 раза, а необоснованное оставление вопроса без ответа – в 2,5 раза. Напротив, превышение пределов компетенции в вопро-сах закономерно вызывало рост обоснованных отказов в 6,9 раза, но и обна-руживало тенденцию к росту (в 1,5 раза) немотивированных отказов»138.
 
Вышеизложенное позволяет выделить требования, предъявляемые к фор-мулированию вопросов к экспертной комиссии: полнота перечня вопросов, ясность формулировки и относимость поставленных вопросов к компетенции экспертной комиссии. Соответствие вопросов данным требованиям позволит произвести назначенную экспертизу в установленные сроки, а полученное за-ключение приобщить к делу в качестве доказательства.
 
И.В. Ившин и Г.А. Пашинян предлагают формулировать вопросы к экс-пертам таким образом, чтобы в своей совокупности они позволяли решать следующие задачи:
 
 
 
 
 
Ерофеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской по-мощи: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2000. С. 22-24.
 
141
 
Выявить в деяниях медицинских работников признаки посягательства на установленные правила оказания медицинской помощи.
 
Установить  характер  и  противоправность  действий  (бездействия),
 
совершенных медицинскими работниками; характер и степень вредных последствий.
 
Выявить соответствие либо несоответствие уровня образования и про-
 
фессиональной подготовки медицинского работника требованиям, предъяв-ляемым к нему как к лицу, занимающемуся соответствующим видом профес-сиональной медицинской деятельности.
 
Установить возможность либо невозможность предвидения медицин-
 
ским работником наступления вредных последствий в результате своих дей-ствий (бездействия), а также наличие или отсутствие обязанности такого предвидения с учетом уровня образования, профессиональной подготовки, индивидуальных качеств медицинского работника (квалификации и практического опыта), а также конкретных обстоятельств медицинского происшествия139.
 
В свою очередь, И.Г. Вермелем были выделены 7 групп вопросов, которые могут быть поставлены перед судебно-медицинской экспертной комиссией140:
о характере имевшегося заболевания;
 
о правильности диагностики;
 
о полноте проведенных исследований;
 
о причинах неправильной диагностики;
 
о правильности проводимого лечения, правильности действий медицин-
 
ских работников. В данном случае И.Г. Вермель указывает на то, что под пра-вильностью лечения следует понимать не только собственно медицинское ле-
 
 
 
 
 
 
Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. С. 140, 141.
 
Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности: (вопросы теории и практики). Свердловск: Изд-во Урал. ун-та, 1988. С. 19-21
 
142
 
чение, но и назначенные режим, диету, оперативное лечение, физиотерапев-тические процедуры, условия транспортировки и т.п.141;
о причине смерти.
 
Вопрос о возможности сохранения жизни, по мнению И.Г. Вермеля, представляется уместным лишь в случаях, когда по каким-либо причинам ме-дицинская помощь либо не оказывалась, либо была несвоевременной или противопоказанной.142
 
По делам, возбуждаемым в связи с совершением преступления медицин-скими работниками в сфере родовспоможения, либо в ходе проверки сообще-ния о совершенном преступлении, большое значение может играть решение вопроса о состоянии здоровья женщины во время родов, условиях, в которых проходили роды, особенностях, характеризующих внутриутробный плод.
 
учетом особенностей рассматриваемой категории дел представляется необходимым предложить следующий примерный перечень вопросов, подле-
 
жащих разрешению судебно-медицинскими экспертами:
 
имелись ли у новорожденного какие-либо заболевания, особенности развития;
 
позволяло ли состояние здоровья женщины, характер родов предпо-
 
ложить возможные осложнения для нее и (или) новорожденного;
 
были ли учтены медицинскими работниками при подготовке к родам имевшиеся у женщины заболевания, осложнения беременности, которые мог-
 
ли способствовать неблагоприятному исходу;
 
позволяли ли проведенные в течение беременности исследования плода предположить наличие у него какой-либо патологии;
 
какими документами регламентируется оказание медицинской помо-
 
щи женщине во время родов и в послеродовый период, новорожденному с вы-явленной патологией развития либо заболеванием; были ли нарушены данные
 
 
 
 
 
 
 
Вермель И.Г. Указ. соч. С. 64.
Вермель И.Г. Указ. соч. С. 89.
 
143
 
нормативные документы медицинскими работниками при оказании помощи женщине и новорожденному; какие правила были нарушены;
 
были ли приняты все необходимые меры для сохранения жизни ново-
 
рожденного и женщины в период родов и в послеродовом периоде;
 
правильно и в достаточном ли объеме проводилась реанимация ново-
 
рожденного;
 
свидетельствуют ли данные Истории развития новорожденного о на-
 
личии у него внутриутробных пороков развития, несовместимых с жизнью;
 
какова причина смерти женщины, новорожденного;
 
какие  меры  для  предотвращения  неблагоприятного  исхода  ро-
 
дов/летального исхода требовалось предпринять;
 
мог ли медицинский работник, допустивший недостатки при оказа-
 
нии медицинской помощи, с учетом его образования, квалификации, стажа и опыта, предвидеть наступление неблагоприятных последствий.
 
При наличии оснований предполагать, что расстройство здоровья/смерть женщины и/или новорожденного наступила в результате неправильного при-менения лекарственных средств, ошибочной замены одного средства другим, более токсичным, на разрешение экспертной комиссии представляется необ-ходимым поставить следующие вопросы:
 
имело ли место в данном случае отравление;
 
каким отравляющим веществом и какой его дозой вызвано отравление;
 
каким путем отравляющее вещество попало в организм (через рот, пу-
 
тем инъекций и т.п.);
 
через какое время после отравления наступила смерть;
 
страдал ли потерпевший (умерший) какими-либо заболеваниями и спо-
 
собствовали ли они отравлению (или наступлению смерти от отравления);
 
имеются ли у потерпевшего измененная (повышенная) чувствитель-
 
ность к веществу, вызвавшему отравление;
 
каков путь введения отравляющего вещества в организм (с пищей, в виде лекарства и т.д.);
 
144
 
могли ли индивидуальные особенности потерпевшего повлиять на те-чение и исход отравления.143
 
Приведенный перечень вопросов не является исчерпывающим, так как содержание вопросов определяется характером причиненного вреда, особенностями потерпевших и иными факторами, в связи с чем данный перечень вопросов может быть изменен или дополнен в зависимости от обстоятельств дела.
 
Наряду с особенностями формулирования вопросов для судебно-медицинской экспертизы представляется необходимым также рассмотреть особенности подготовки материалов и документов для производства судебно-медицинской экспертизы.
 
соответствии с п. 6 ч. 3 ст. 57, п. 5 ст. 199 УПК РФ, а также ст. 15 Феде-рального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-
 
экспертной деятельности в РФ» эксперт вправе отказаться от производства экспертизы в случае, если представленных материалов недостаточно для про-изводства судебной экспертизы. Следовательно, в зависимости от того, на-сколько полно будут представлены документы экспертной комиссии, зависит результат проводимой экспертизы, а значит, и самого расследования.
 
связи с непредставлением документов, содержащих сведения о состоя-нии здоровья женщины до родов (Индивидуальной карты беременной и ро-дильницы (форма № 111/у), Обменной карты родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной (форма
 
113/у), эксперты на поставленный перед ними вопрос о наличии дефектов наблюдения за беременной и роженицей, о заболеваниях беременной до родов указали, что «ответить на поставленный вопрос не представляется возмож-ным, т.к. представленная История родов отражает период, когда роды уже произошли».144 Таким образом, отсутствие документов, содержащих сведения об объеме исследований, проводившихся женщине во время беременности, и
 
 
 
Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений / Под ред. Я.С. Смусина, Р.В. Бережного, В.В. Томилина и др. М.: Медицина, 1980. С.18, 19.
 
Архив Гатчинской городской прокуратуры.
 
145
 
результатах данных исследований не позволило экспертной комиссии сделать объективные выводы о возможном патологическом состоянии женщины и плода во время родов, которое должны были учесть медицинские работники при осуществлении родовспоможения для предотвращения неблагоприятного исхода – гибели новорожденного.
 
Наиболее эффективному решению вопросов, поставленных перед экс-пертной комиссией, будет способствовать представление следующих доку-ментов:
 
Документы, отражающие факты обращения женщины за медицин-ской помощью в связи с протекающей беременностью и родами.
 
К этой группе относятся не только документы, содержащие сведения о новорожденном, но и документы, в которых отражена информация о состоя-нии здоровья женщины, о течении беременности, о характере родов, о свое-временности и адекватности оказания медицинской помощи бригадой скорой помощи/акушерской бригадой, т.к. данные обстоятельства могут оказывать влияние на характер родов и состояние здоровья новорожденного. Для разре-шения экспертной комиссией вопросов об обстоятельствах причинения вреда
 
его характере, либо причине смерти должны быть представлены подлинни-ки указанных ниже документов.
 
Документы, оформляемые в родовспомогательном учреждении:
 
- Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма № 002/у);
 
- История родов (форма № 096/у);
 
- История развития новорожденного (форма № 097/у).
 
В случае установления обстоятельств инфицирования новорожденного большое значение может иметь информация, содержащаяся в журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 060/у), поскольку позволит установить, был ли данный случай инфицирования единичным, либо в родовспомогатель-ном учреждении имелись иные случаи инфицирования новорожденных в пе-риод нахождения потерпевшего в данном лечебном учреждении.
 
146
 
Если роды проходили на дому, то информация о женщине, характере ро-дов, а также лицах, осуществлявших родовспоможение, отражается в Журнале записи родовспоможений на дому (форма № 032/у).
 
1.2. Документы, оформляемые в женской консультации/фельдшерско-акушерском пункте:
 
Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма № 111/у)
 
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной (форма № 113/у).
 
Если женщина во время беременности находилась под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта, то информация о течении бере-менности указывается в Тетради записи беременных, состоящих под наблю-дением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома (фор-ма № 075/у), а также в Тетради учета работы на дому участковой (патронаж-ной) медицинской сестры (акушерки) (форма № 116/у).
 
1.3. Документы, оформляемые на станции скорой помощи/бригадой ско-рой помощи:
 
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у);
 
Карта вызова скорой медицинской помощи (форма № 110/у);
 
Дневник работы станции скорой медицинской помощи (форма № 115/у);
 
Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (форма
 
114/у).
 
1.4. Результаты обследований, проводившихся женщине во время бере-менности. Большое значение для решения вопроса о правильной диагностике, медицинском вмешательстве могут иметь рентгенограммы, РКТ-томограммы, подлинники которых также следует представлять для проведения судебно-медицинской экспертизы.
 
1.5. В случае наступления смерти женщины во время родовспоможения и/или новорожденного для решения вопроса о причинах смерти судебно-медицинской экспертной комиссией обязательной является медицинская до-кументация, отражающая результаты исследования трупа и забранного от
 
147
 
трупа архивного биологического материала (протокол (карта) патологоанато-мического исследования трупа, акт (заключение) судебно-медицинского исследования), а также весь имеющийся архивный биологический материал от трупа145.
Следующую группу документов образуют документы, характеризую-
 
щие субъект преступления, а также свидетельствующие о наличии у данного лица прав на оказание акушерской помощи, обязанностях данного лица:
 
2.1. Документы, подтверждающие право лица осуществлять соответст-вующую медицинскую деятельность: надлежащим образом заверенные копии предусмотренных законом разрешений (лицензий), дипломы об образовании, сертификаты специалистов.
 
2.2. Документы, свидетельствующие об обязанности соответствующих медицинских работников оказывать медицинскую помощь и выполняемой им при этом трудовой функции (надлежащим образом заверенные копии):
 
- в отношении наемных работников – копии трудовых договоров, прика-зов о принятии на работу, графиков работы, списков работников с ненорми-рованным рабочим днем, график дежурств, штатное расписание и др.;
 
в отношении индивидуальных предпринимателей – лиц, занимающихся частной медицинской практикой – договор на оказание услуг по родовспомо-
 
жению, сведения о режиме и условиях работы;
 
- копии локальных (внутриорганизационных) нормативных актов, регла-ментирующих права и обязанности соответствующих медицинских работни-ков (лиц наемного труда) в процессе выполнения ими трудовой функции (по-ложения, инструкции, функциональные обязанности и т.п.)146.
2.3. Документы, характеризующие медицинских работников, оказывав-ших медицинскую помощь, и свидетельствующие об их квалификации, стаже работы (характеристика с места работы, копии удостоверений о присвоении
 
 
 
Пашинян Г.А., Ившин, И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и
здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. С.144-147.
Там же.
 
148
 
квалификационных категорий, дипломов о присвоении ученых степеней и званий, удостоверений о повышении квалификации и т.п.).
 
В случае если ранее проводилась ведомственная/вневедомственная проверка ненадлежащего оказания медицинской помощи, также необходимо предоставить материалы данной проверки – заключение по результату экс-
 
пертизы качества медицинской помощи.
 
Протоколы допросов потерпевших, свидетелей, подозреваемых (обви-
 
няемых) медицинских работников.
 
Сведения, содержащиеся в указанных документах, позволят экспертной комиссии дать правильную оценку оказанной медицинской помощи с учетом состояния здоровья женщины и новорожденного, профессиональной подго-товки медицинских работников, принимавших участие в родовспоможении.
 
Не менее важной задачей для следователя, чем назначение экспертизы, является оценка данного экспертами заключения с точки зрения полноты и обоснованности проведенной экспертизы.
 
Такая необходимость возникает в связи с тем, что в некоторых случаях данное заключение может иметь различные дефекты, в том числе допущен-ные умышленно. Так, в ходе опроса, проведенного среди судебных медиков на Форуме судебных медиков, было установлено, что из 279 специалистов, принявших участие в данном опросе, 106 (37,99%) экспертам приходилось ко-гда-либо искажать заключение. Как правило, фальсификация данного рода была вызвана давлением, оказывавшимся на судебно-медицинского эксперта со стороны руководства, и зачастую касалась случаев ненадлежащего оказа-ния медицинской помощи медицинскими работниками147.
 
С.С. Самищенко, указывая на увеличение количества заведомо ложных заключений экспертов, отмечает, что такие заключения часто даются незави-
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Нужна ли СМЭ здравоохранению? [Электронный ресурc]: Форум судебных медиков. URL: www.sudmed.ru/ index.php?showtopic=5947 (дата обращения: 27.11.2012).
 
149
 
симыми специалистами, а инициаторами являются адвокаты стороны обвине-ния или защиты148.
 
С.С. Самищенко также предложены следующие пути борьбы с противо-действием следствию, которое оказывают лица, обладающие специальными познаниями:
 
консультирование следователей опытными экспертами и специали-
 
стами на стадии оценки экспертных заключений по уголовным делам;
 
равноправные возможности стороны защиты в процедуре назначения экспертизы;
 
фактическое равноправное участие специалистов и экспертов, как со стороны защиты, так и со стороны обвинения в ходе судебного разбирательства;
 
введение процессуального обязательства проверки экспертов и спе-
 
циалистов по поводу данных ими заключений методом психофизиологическо-го исследования на полиграфе149.
 
Помимо приведенных выше способов, положительный эффект также мо-гут принести оценка количественного и качественного состава экспертной комиссии, а также анализ полученного экспертного заключения с точки зре-ния его полноты, логических ошибок, влекущих ложные умозаключения.
 
Приступая к оценке судебно-медицинской экспертизы, следователь дол-жен установить соответствие полученного заключения требованиям, содер-жащимся в УПК РФ, и нормам права, регулирующим судебно-экспертную деятельность в Российской Федерации.
 
Помимо оценки содержания полученного заключения СМЭ, представля-ется необходимым обратить внимание на количественный и качественный со-став экспертной комиссии.
 
Комиссионный характер экспертизы определяется следователем либо ру-ководителем судебно-экспертного учреждения, которому поручено производ-
 
 
 
Самищенко С.С. Носитель специальных знаний в уголовном судопроизводстве как субъект противодей-
ствия расследованию // Труды Академии управления МВД России. 2012. № 1 (21). С. 33.
Там же.
 
150
 
ство данной экспертизы. При расследовании ятрогенных преступлений, со-вершаемых в сфере родовспоможения, назначаются комиссионные эксперти-зы, проводимые в составе не менее двух человек. Следовательно, при получе-нии заключения представляется необходимым обратить внимание на количе-ство экспертов, принимавших участие в исследовании, их образование, специ-альность (имелись ли среди экспертов врачи-акушеры, неонатологи), каков их стаж работы, имеют ли данные эксперты ученую степень и (или) ученое зва-ние, какова занимаемая ими должность (п. 4 ч. 1 ст. 204 УПК РФ).
 
Кроме того, необходимо обратить внимание на обстоятельства, которые могут стать основанием для отвода эксперта: находился ли эксперт в служеб-ной или иной зависимости от сторон, являлся ли он потерпевшим или свиде-телем по данному уголовному делу; участвовал ли он в качестве присяжного заседателя, эксперта, специалиста, переводчика, понятого, секретаря судебно-го заседания, защитника, законного представителя подозреваемого, обвиняе-мого, представителя потерпевшего, гражданского истца или гражданского от-ветчика, является ли близким родственником или родственником любого из участников производства по данному уголовному делу (ст. 61, 70 УПК РФ)150.
 
При ознакомлении с заключением экспертной комиссии также необходи-мо установить, было ли экспертами дано единое заключение, либо в связи с имевшимися среди экспертов разногласиями, кем-либо из экспертов было да-но отдельное заключение, в чем выражаются имеющиеся разногласия.
 
Также представляется необходимым установить, были ли отражены в за-ключении СМЭ сведения, предусмотренные ст. 204 УПК РФ:
 
дата, время и место производства судебно-медицинской экспертизы;
 
-основания производства судебной экспертизы;
 
должностное лицо, назначившее судебную экспертизу;
 
сведения об экспертном учреждении;
 
 
 
 
 
 
 
 
150 Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации № 174-ФЗ от 18.12.2001 (ред. от 04.01.2016) // Собрание законодательства РФ. 2001. № 52. Ст. 4921
 
151
 
сведения о предупреждении эксперта об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения;
 
вопросы, поставленные перед экспертом;
 
материалы, представленные для производства экспертизы;
 
данные о лицах, присутствовавших при производстве экспертизы;
 
содержание и результаты исследований;
 
выводы по поставленным вопросам и их обоснование151.
 
После предварительной оценки структуры заключения судебно-медицинской экспертизы представляется необходимым оценить исследова-тельскую часть экспертного заключения и выводы, содержащиеся в данном заключении.
 
При оценке исследовательской части особого внимания заслуживает пол-нота отраженных в ней сведений о состоянии здоровья пациента, характере оказанной ему помощи, а также соответствие данных, содержащихся в исследовательской части, данным медицинских документов и наличию в них расхождений.
 
В.Л. Попов выделяет несколько обстоятельств, на которые следует обра-тить внимание при оценке выводов.
 
Выводы должны быть понятны для лиц, не имеющих специального ме-
 
дицинского образования.
 
На все поставленные вопросы должны быть даны четкие и полные от-
 
веты. Исключение составляют случаи, когда поставленный вопрос выходил за пределы познаний экспертов либо экспертам не были предоставлены необхо-димые материалы, о чем эксперты должны указать в заключении.
 
Все выводы должны быть аргументированы. Необходимо установить,
 
соответствуют ли приведенные аргументы объективным данным, изложенным
 
исследовательской части экспертного заключения, а также достаточны ли приведенные аргументы для обоснования вывода. Для этой цели необходимо
 
 
Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации №
 
174-ФЗ от 18.12.2001 (ред. от 04.01.2016).
 
152
 
каждый экспертный вывод сопоставить с тем, что изложено в исследователь-ской части152.
 
Оценивая заключение экспертной комиссии, представляется необходи-мым обращать внимание на наличие противоречий в выводах, а также проти-воречий между экспертными выводами и другими доказательствами по делу, например, показаниями свидетелей, данными экспертного исследования, про-веденного ранее по инициативе потерпевшего, и т.п.
 
Дать оценку экспертному заключению лицо, осуществляющее расследо-вание (проверку сообщения о совершенном преступлении), может как само-стоятельно, так и при участии специалиста.
 
При возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств следователь может назначить дополнительную экспертизу, производство которой поручается тем же экспертам.
 
При возникновении сомнений в обоснованности полученного заключения или выявлении противоречий в выводах экспертов следователем может быть назначена повторная экспертиза, производство которой должно быть поруче-но другим экспертам.
 
Таким образом, круг вопросов, которые ставятся перед экспертами, не должен ограничиваться лишь обстоятельствами, характеризующими особен-ности оказания медицинской помощи женщине при родах. В ряде случаев пе-ред экспертами представляется необходимым поставить вопросы об особен-ностях состояния здоровья женщины во время беременности, характере ока-занной ей медицинской помощи в этот период, а также влиянии данных об-стоятельств на развитие неблагоприятных последствий во время родов и по-слеродовый период153.
 
 
152  Попов В.Л. Судебная медицина. СПб.: Издательство Р. Асланова «Юридический центр Пресс», 2006.
592-598.
 
Иванова Я.И. Особенности назначения судебно-медицинской экспертизы при расследовании преступле-ний, совершаемых медицинскими работниками в сфере родовспоможения // Вопросы современной юриспру-денции: сборник статей по материалам XLIV международной научно-практической конференции. Новоси-бирск: Изд. «СибАК». 2014. № 12 (43). С. 5-12; Коршунова О.Н., Иванова Я.И. Противодействие преступле-ниям, совершаемым медицинскими работниками в сфере родовспоможения: криминалистический аспект. СПб.: Изд. Юридического института (Санкт-Петербург), 2012. С. 118-134.
 
153
 
Заключение
 
 
 
Рассмотренные в диссертационном исследовании особенности, характе-ризующие женщину во время родов и в послеродовый период, а также ново-рожденного, особенности, характеризующие субъект преступления, способ причинения вреда и последствий ненадлежащего оказания медицинской по-мощи в сфере родовспоможения, позволили выделить преступления, совершаемые в сфере родовспоможения, в отдельную группу ятрогенных пре-ступлений и разработать частную методику расследования данной группы преступлений.
 
В структуре криминалистической характеристики ятрогенных преступле-ний, совершаемых в сфере родовспоможения, важное место занимают обстоя-тельства, характеризующие потерпевших – женщину во время родов и в по-слеродовый период, новорожденного, особенности способа причинения вреда, характеристика наступивших неблагоприятных последствий, характеристика места, времени, обстановки посягательства, а также обстоятельств, характери-зующих субъект преступления.
 
Среди криминалистически значимых обстоятельств, характеризующих потерпевших, особое значение имеют состояние здоровья женщины на мо-мент родов, образ ее жизни, жизнеспособность новорожденного, а также су-ществующая между новорожденным и его матерью взаимная связь, поскольку данные обстоятельства не только оказывают влияние на исход родов, но так-же влияют на выбор медицинскими работниками тактики ведения родов, обу-славливая тем самым способ причинения вреда.
 
Кроме того, особое значение имеют такие характеристики новорожденно-го, как его гестационный возраст и вес, оказывающие влияние на правовой статус новорожденного.
 
Способ причинения вреда в процессе родовспоможения может носить множественный последовательный характер, когда вред здоровью пациента причиняется на различных этапах оказания медицинской помощи. Кроме то-
 
154
 
го, причинение вреда при осуществлении родовспоможения может носить опосредованный характер, т.е. расстройство здоровья новорожденного либо его смерть могут наступить в связи с оказанием женщине медицинской по-мощи без учета возможного неблагоприятного влияния такого вмешательства на состояние внутриутробного плода.
 
Деятельность следователя, направленная на установление обстоятельств причинения вреда, сопряжена с необходимостью дифференцировать неблаго-приятные последствия, наступившие в результате ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих обязанностей во время родовспоможения, от неблагоприятных последствий, наступивших в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи женщине во время беременности или в ре-зультате недобросовестного поведения самой беременной женщины.
 
При исследовании места и времени причинения вреда следует выделять место и время причинения вреда, а также место и время наступления неблаго-приятных последствий. Необходимость подобного разделения вызвана осо-бенностями развития некоторых последствий медицинского вмешательства, когда срок между действиями медицинского работника и появлением призна-ков, позволяющих сделать вывод о причиненном вреде здоровью, может до-стигать нескольких месяцев. При этом характер выявленного заболевания, знание продолжительности инкубационного периода позволяют установить место и время причинения вреда.
 
Среди обстоятельств, характеризующих обстановку, важную роль играют особенности течения родов, а также обстоятельства, формирующие стрессо-вый характер оказания медицинской помощи, к которым относятся несовер-шенство кадровой политики, присутствие при родах посторонних лиц, не яв-ляющихся медицинским работниками.
 
Мотив и цели, которыми руководствуются медицинские работники при осуществлении родовспоможения, формируются под влиянием многочислен-ных факторов, среди которых помимо состояния здоровья женщины и ново-рожденного (внутриутробного плода) большую роль играет финансирование
 
155
 
медицинской деятельности, нормы права в различных сферах общественной жизни, а также нормы морали, принятые в обществе, и социальная среда.
 
Особенность следообразования в сфере родовспоможения заключается в том, что выявленные следы могут свидетельствовать не только о действиях медицинских работников, повлекших наступление неблагоприятных послед-ствий, но и о бездействии, позволяя выдвинуть версию о способе причинения вреда и лицах, виновных в его причинении.
 
Основной объем информации о способе совершения преступления, ли-цах, причастных к его совершению, и иных обстоятельствах дела может быть получен в результате исследования медицинских документов и осмотра места причинения вреда. В связи с возможным изменением обстановки места про-исшествия и в целях предупреждения фальсификации медицинских докумен-тов выемка документов и осмотр места происшествия имеют первостепенное значение при проведении первоначальных следственных действий.
 
Выемку медицинских документов, содержащих сведения, как о новорож-денном, так и о его матери, необходимо осуществлять независимо от того, ко-му из них фактически был причинен вред здоровью (смерть) во время родо-вспоможения. Информативное значение могут иметь медицинские докумен-ты, содержащие сведения о состоянии здоровья женщины до госпитализации
 
родовспомогательное учреждение, т.к. данные, содержащиеся в указанных документах, позволят установить упущения, допущенные медицинскими ра-
 
ботниками на дородовом этапе и повлекшие неблагоприятный исход родов. Информация о потерпевших, носящая доказательственный характер, от-
 
ражается в различных медицинских документах, сопоставление которой может способствовать выявлению неточностей, противоречий в показаниях сторон, а также установлению фактического объема оказанной медицинской помощи.
 
Осмотр места происшествия не должен ограничиваться лишь осмотром того помещения, в котором был причинен вред здоровью женщине и/или но-ворожденному. Осмотр иных помещений родовспомогательного учреждения
 
156
 
позволит установить, насколько соответствовало данное учреждение предъяв-ляемым к нему требованиям и явилось ли данное несоответствие обстоятель-ством, способствовавшим совершению противоправного деяния.
 
связи с тем, что неблагоприятный исход родов может быть результатом злоупотребления потерпевшей своими правами, несоблюдением ею предпи-
 
саний медицинских работников, в ходе проведения допроса потерпевшей не-обходимо уделять внимание роли самой женщины в развитии неблагоприят-ного исхода родов, что будет способствовать объективному расследованию.
 
Учитывая особый характер преступлений, совершаемых в сфере родо-вспоможения, представляется необходимым привлечение специалиста, обла-дающего специальными познаниями, не только в целях осуществления дея-тельности, предусмотренной уголовно-процессуальным законодательством, но также для оценки полученного экспертного заключения и помощи в иссле-довании медицинских документов на этапе проверки сообщения о совершен-ном преступлении в сфере родовспоможения.
 
При назначении судебно-медицинской экспертизы в ряде случаев пред-ставляется необходимым поставить перед экспертами вопросы об особенно-стях состояния здоровья женщины во время беременности, о характере ока-занной ей медицинской помощи в этот период, а также о влиянии данных об-стоятельств на развитие неблагоприятных последствий во время родов и по-слеродовый период. Для достижения указанной цели также необходимо пре-доставить экспертам документы, отражающие факты обращения женщины за медицинской помощью в связи с протекающей беременностью и родами.
 
Изучение особенностей криминалистически значимых элементов ятро-генных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения, позволило выявить некоторые пробелы в правовом регулировании отношений, возни-кающих при осуществлении родовспоможения.
 
Так, действующее законодательство не содержит норм, обязывающих ме-дицинских работников обеспечить безопасность развития внутриутробного плода, что гарантировало бы рождение здорового ребенка. Также за рамками
 
157
 
правового регулирования находится группа детей, рожденных с крайне низ-ким весом, поскольку их рождение может быть зарегистрировано лишь в слу-чае, если продолжительность жизни данных новорожденных составила более 168 часов (7 суток) после рождения.
 
Таким образом, введение ответственности за причинение вреда здоровью таким новорожденным либо рождение ребенка, чья инвалидность или тяжкое заболевание явились следствием грубой неосторожности, способствовало бы повышению ответственности медицинских работников и уменьшению коли-чества неблагоприятных исходов родов.
 
158
 
Список использованной литературы
 
 
 
Нормативные акты:
 
Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации: Федераль-ный закон Российской Федерации от 18.12.2001 № 174-ФЗ (ред. от 04.01.2016)
 
Собрание законодательства РФ. – 2001. – № 52. – Ст. 4921.
 
Об актах гражданского состояния: Федеральный закон от 15.11.1997 № 143-ФЗ (ред. от 28.11.2015) // Собрание законодательства РФ. – 1997. – № 47. – Ст. 5340.
 
О государственной судебно-экспертной деятельности: Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ (ред. от 08.03.2015) // Собрание законодательст-ва РФ. – 2001. – № 23. – Ст. 2291.
 
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Феде-ральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) // Собрание зако-нодательства РФ. – 2011. – № 48. – Ст. 6724.
 
О лицензировании медицинской деятельности (за исключением ука-занной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и дру-гими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на тер-ритории инновационного центра "Сколково"): постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 (ред. 15.04.2013) // Собрание законодательства РФ. –
 
2012. – № 17. – Ст. 1965.
 
Об утверждении форм первичной медицинской документации учреж-дений здравоохранения: приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 (ред. от 31.12.2002) / Справочник главной (старшей) медицинской сестры. - М.: Агар, 1996.
 
О совершенствовании организации скорой медицинской помощи на-селению Российской Федерации: приказ Минздрава РФ от 26.03.1999 № 100
 
(ред. от 10.06.2010) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: Информацион-
 
ная система «Кодекс: Интранет» (документ опубликован не был).
 
159
 
Об утверждении медицинских критериев определения степени тяже-сти вреда, причиненного здоровью человека: приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н (ред. от 18.01.2012) // Российская газета. – 2008.
 
– 5 сентября (№ 188).
 
О медицинских критериях рождения, форме выдачи документа о рож-дении и порядке его выдачи: приказ Минздравсоцразвития России от
 
27.12.2011 № 1687н // Российская газета. – 2012. – 23 марта (№ 64).
 
Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руко-водителем медицинской организации первичной медико-санитарной помощи
 
скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непо-средственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюде-ния за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарст-венных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и пси-хотропные лекарственные препараты: приказ Минздравсоцразвития России от
 
23.03.2012 № 252н // Российская газета. – 2012. – 5 мая (№ 100).
 
Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю
 
«акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогатель-ных репродуктивных технологий): приказ Минздрава РФ от 01.11.2012
 
572н (ред. 17.01.2014) // Российская газета. – 2013. – 25 апреля (№ 90/1).
 
Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю
 
«неонатология»: приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 921н // Российская га-зета. – 2013. – 11 апреля (№ 78/1).
 
О порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фар-мацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории: приказ Минздрава РФ от 23.04.2013 № 240н // Российская газета. –
 
2013. – 24 июля (№ 160).
 
Об утверждении порядка и условий оплаты медицинским организаци-ям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременно-сти, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в пери-од родов и в послеродовой период, а также по проведению профилактических
 
160
 
медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни: приказ Минздрава РФ от 16.07.2014 № 370н // Российская газета. – 2014. – 24 сентяб-ря (№ 217).
 
Об утверждении унифицированных форм медицинской документа-ции, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению: приказ Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н [Электронный ресурс]. – Режим доступа:
 
Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru.
 
16. Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицин-скую деятельность»: постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 (ред. 04.03.2016) // Бюллетень нормативных ак-тов федеральных органов исполнительной власти. – 2010. – № 36.
 
О  правомочности  действия  приказа  Минздрава  СССР  от  4.10.1980
 
N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреж-дений здравоохранения»: письмо Минздравсоцразвития России от 30.11.2009
 
14-6/242888 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: Информационная система «Кодекс» (документ опубликован не был).
 
Социальный кодекс Санкт-Петербурга: закон Санкт-Петербурга от 22.11.2011 № 728-132 (ред. 16.02.2016) // Вестник Законодательного собрания Санкт-Петербурга. – 2011. – № 41.
 
О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку: рас-поряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 20.12.2011 № 692-р (ред. 16.04.2013) [Электронный ресурс]. – Режим до-
 
ступа: Справочно-информационная система КонсультантПлюс (документ опубликован не был).
 
Уголовный кодекс Голландии. – СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2001. – 230 с.
 
161
 
21. Уголовный кодекс Республики Польша [Электронный ресурс]. – Ре-
 
жим доступа: law.edu.ru/norm  /norm.asp?normID=1246817&subID=1001
 
0056,100110058,100110081,1001 10343#text.
 
Учебники и учебные пособия
 
23. Айламазян, Э.К. Акушерство. Учебник для студентов медицинских вузов / Э.К. Айламазян. – СПб.: Специальная литература, 1997. – 493 с.
 
24. Белкин, Р.С. Курс криминалистики. Т. 3. Криминалистические сред-ства, приемы и рекомендации / Под ред. Р.С. Белкина. – М.: Юристъ, 1997. –
 
с.
 
25. Дуда, Вл. И. Акушерство: Учебное пособие / Вл. И. Дуда, В.И. Дуда, О.Г. Дражина / Ред. И.В. Дуда. – 3-е изд., испр. – М.: Издательство Оникс, 2007. – 464 с.
 
Жорданиа, И.Ф. Учебник акушерства / И.Ф. Жорданиа. – 3-е изд., сте-
 
реотипное. – М.: Медгиз, 1961. – 628 с.
 
Криминалистика: Учебник для вузов / Т.В. Аверьянова [и др.] / Под
 
ред. Р.С. Белкина. – М.: Издательская группа НОРМА-ИНФРА М, 1999. –
 
с.
 
28. Курс криминалистики: в 3-х т. Т. 1 / Под ред. О.Н. Коршуновой и А.А.
 
Степанова. – СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2004.– 683 с.
 
Попов, В.Л. Судебная медицина / В.Л. Попов. – СПб.: Издательство Р.
 
Асланова «Юридический центр Пресс», 2006. – 620 с.
 
30. Розенблюм, Е.Е., Сердюков, М.Г., Смольянинов, В.М. Судебно-медицинская акушерско-гинекологическая экспертиза: Руководство для ра-ботников суда, расследования и судебно-медицинской экспертизы / Е.Е. Ро-зенблюм, М.Г. Сердюков, В.М. Смольянинов / Под ред. И.В. Попова. – М.: Советское законодательство, 1935. – 238 с.
 
31. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений / Под ред. Я.С. Смусина, Р.В. Бережного, В.В. Томилина и др. – М.: Медицина, 1980. – 421 с.
 
162
 
32. Руководство для врачей / Под ред. Р.Т. Скляренко, В.С. Павлова. – СПб: Гиппократ, 1998. – 304 с.
 
33. Сердюков, М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство / М.Г. Сердюков. – 2-е изд. – М.: «Медицина», 1964. – 294 с.
 
34. Шабалов, Н.П. Неонатология: Учебное пособие: В 2-х т. Т. 1. / Н.П.
 
Шабалов. – 4-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 736 с.
 
Монографии
 
Бедняков, Д.И. Непроцессуальная информация и расследование пре-
 
ступлений / Д.И. Бедняков. – М.: Юридическая литература, 1991. – 206 с.
 
Васильев, А.Н., Яблоков, Н.П. Предмет, система и теоретические основы криминалистики / А.Н. Васильев, Н.П. Яблоков. – М.: Изд-во Моск.
 
ун-та., 1984. – 143 с.
 
Вермель, И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельно-
 
сти: вопросы теории и практики / И.Г. Вермель. – Свердловск: Изд-во Урал.
 
ун-та, 1988. – 112 с.
 
Волчецкая,  Т.С.  Криминалистическая  ситуалогия:  Монография  /
 
Т.С. Волчецкая; Под ред. Н.П. Яблокова. – Калининград: ГИПП «Янтарный сказ», 1997. – 248 с.
 
Змушко,  Е.И.  Белозеров,  Е.С.  Медикаментозные  осложнения  /
 
Е.И. Змушко, Е.С. Белозеров. – СПб: Питер, 2001. – 448 с.
 
Ким, Д.В. Особенности разрешения криминалистических ситуаций в оперативно-розыскной и уголовно-процессуальной деятельности / Теоретиче-
 
ские и прикладные аспекты криминалистических ситуаций: Монография [Электронный ресурс] / Д.В. Ким; под ред. проф. В.Г. Гавло. – Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2008. – Режим доступа: kalinovsky-k.narod.ru /b/kim_2008/2-2.htm.
 
Колкутин, В.В. и др. Судебно-медицинская экспертиза в случаях ги-
 
бели плодов и новорожденных / В.В. Колкутин. – М.: Издательство «Юрли-тинформ», 2002. – 128 с.
 
163
 
Коршунова,  О.Н.,  Иванова,  Я.И.  Противодействие  преступлениям,
 
совершаемым медицинскими работниками в сфере родовспоможения: крими-налистический аспект / О.Н. Коршунова, Я.И. Иванова. – СПб.: Изд. Юриди-ческого института (СПб), 2012. – 138 с.
 
Кушниренко, С.П., Пристансков, В.Д. Коррупция и ее проявления:
 
особенности уголовного преследования. Криминологический и криминали-стический аспекты исследования, обзор судебной практики: Практическое по-собие / С.П. Кушниренко, В.Д. Пристансков. – СПб.: Специальная Литерату-ра, 2004. – 223 с.
 
Лобан, И.Е., Заславский, Г.И., Попов, В.Л. Судебно-медицинская деятельность в уголовном судопроизводстве: правовые, организационные и методические аспекты [Электронный ресурc]. – СПб.: Издательство «Юриди-
 
ческий центр Пресс», 2003. – Режим доступа: loban-ocr.narod.ru/online/ lobach9.htm#x13-340008
 
Новик, В.В. Криминалистические аспекты доказывания по уголов-
 
ным делам: проблемы теории и практики / В.В. Новик. – СПб.: Издательство Р. Асланова «Юридический центр Пресс», 2005. – 521 с.
 
Пашинян, Г.А., Ившин, И.В. Профессиональные преступления меди-
 
цинских работников против жизни и здоровья / Г.А. Пашинян, И.В. Ившин. – М.: Медицинская книга, 2006. – 196 с.
 
Пристансков, В.Д. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию: Монография / В.Д. Пристансков. – СПб., 2006. – 228 с.
 
Репина, М.А. Преэклампсия и материнская смертность / М.А. Репи-
 
на. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 208 с.
 
Ригельман, Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикую-
 
щих врачей / Р. Ригельман. – М.: Практика, 1994. – 208 с.
 
Россинская, Е.Р., Галяшина, Е.И. Настольная книга судьи: судебная экспертиза / Е.Р. Россинская, Е.И. Галяшина. – М.: Проспект, 2013. – 464 с.
 
Сергеев, Ю.Д., Ерофеев, С.В. Неблагоприятный исход оказания ме-
 
дицинской помощи / Ю.Д. Сергеев, С.В. Дорофеев. – М., 2001. – 288 с.
 
164
 
Чурилов, С.Н. Криминалистическая методика расследования: про-блемы, тенденции, перспективы [Электронный ресурс] / С.Н. Чурилов. – М.: Юстицинформ, 2011. – Режим доступа: http: //nemaloknig.info/read-275840/ ?page=1#booktx.
 
Словари, справочники
 
Белкин, Р.С. Криминалистическая энциклопедия / Р.С. Белкин. – М.: Мегатрон XXI, 2000. – 334 с.
 
Краткая медицинская энциклопедия: В 2-х т. Т. 1 / Под ред. В.И. По-кровского. – М.: НПО «Медицинская энциклопедия», «Крон-Пресс», 1994. – 1152 с.
 
Стадии эмоционального выгорания: Управление персоналом. Сло-варь-справочник [Электронный ресурс]. – Режим доступа: psyfactor.org /personal/personal17-02.htm.
 
Периодические издания
 
Акопов, В.И., Маслов, Е.Н. Судебно-медицинская экспертиза по уго-ловному делу о профессиональном правонарушении врача при выявленных фальсификациях данных медицинской документации / В.И. Акопов, Е.Н. Маслов // Проблемы экспертизы в медицине. – 2005. – № 19-3. – С. 57, 58.
 
Белозеров, О.П. Отдых от родов / О.П. Белозеров // Вокруг света. –
 
2014. – № 6 (2885). – Режим доступа: www.vokrugsveta.ru/ print/ tele-graph/pulse/66.
 
Бурданова, В.С. Обстоятельства, подлежащие доказыванию по уго-ловному делу, в структуре частной криминалистической методики / В.С. Бурданова // Труды Санкт-Петербургского юридического института Ге-неральной прокуратуры Российской Федерации / Науч. ред. А.М. Дворянский.
 
– СПб, 2000. – № 2. – С. 65.
 
Владимиров, Д. Роды по субботам: Сенаторы изучали данные об ис-полнении нацпроекта "Здоровье" / Д. Владимиров // Российская газета. – 2006.
 
– 4 мая (№ 4059).
 
165
 
Витер, В.И., Рамишвили, А.Д., Неволин, Н.И. Пути формирования мотивационной сферы в профессиональной деятельности врача / В.И. Витер, А.Д. Рамишвили, Н.И. Неволин // Медицинское право. – 2003. – № 4. –
 
10-13.
 
Зайратьянц, О., Кактурский, Л., Верткин, А. и др. Болезни, порож-денные врачом [Электронный ресурс] / О. Зайратьянц, Л. Кактурский, А. Верткин // Медицинская газета. – 2009. – 3 апреля (№ 24). – Режим доступа: www.mgzt.ru/%E2%84%96-54-%D0% BE % D 1%82-23-%D0%
 
Иванова, Я.И. Некоторые особенности элементов криминалистиче-ской характеристики преступлений, совершенных в сфере родовспоможения / Я.И. Иванова // Российское государство и право: традиции, современность, будущее: материалы Всероссийской научно-практической конференции, Бар-наул, 16-17 сентября 2010 г. / Под ред. В.Я. Музюкина, Е.С. Аничкина. – Бар-наул: Изд. Алтайского ун-та. – 2011. – С. 229, 230.
 
Иванова, Я.И. Особенности личности потерпевшего по делам о пре-ступлениях, совершаемых при ненадлежащем оказании акушерской помощи / Я.И. Иванова // Пробелы в российском законодательстве. – 2010. – № 2. –
 
268–270.
 
Иванова, Я.И. Особенности назначения судебно-медицинской экс-пертизы при расследовании преступлений, совершаемых медицинскими ра-ботниками в сфере родовспоможения / Я.И. Иванова // Вопросы современной юриспруденции: Сборник статей по материалам XLIV международной науч-но-практической конференции, Новосибирск, 22 декабря 2014 г. / Отв. ред. А.И. Гулин. – Новосибирск: Изд. «СибАК». – 2014.– № 12 (43). – С. 5–12.
 
Иванова, Я.И. Особенности следообразования и способы сокрытия следов преступлений, совершаемых медицинскими работниками в сфере ро-довспоможения / Я.И. Иванова // Вопросы российского и международного права. – 2016. – № 3. – С. 235–243.
 
166
 
Иванова, Я.И. Особенности формирования психической деятельно-сти медицинских работников в сфере родовспоможения / Я.И. Иванова // «Черные дыры» в Российском Законодательстве. – 2011 – № 1. – С. 175–177.
 
Иванова, Я.И. Особенности элементов преступлений, совершаемых медицинскими работниками в процессе родовспоможения в соответствии с законодательством России XIX – XXI веков / Я.И. Иванова // Вопросы совре-менной юриспруденции / Сборник статей по материалам LVII международной научно-практической конференции. Новосибирск: Изд. АНС «СибАК». –
 
2016. – № 1. – С. 24–32.
 
Иванова, Я.И. Ответственность за лишение жизни внутриутробного плода в соответствии с российским и зарубежным законодательством / Я.И. Иванова // Юридическая мысль. – 2008. – № 5 (49). – С. 54–64.
 
Иванова, Я.И. Следственные ситуации первоначального этапа рас-следования преступлений, совершенных медицинскими работниками при ока-зании акушерской помощи и программы первоначальных следственных дей-ствий / Я.И. Иванова // Вестник криминалистики. – 2009. – № 4 (32). –
 
115–122.
 
Коршунова, О.Н., Иванова, Я.И. Криминалистическая характеристи-ка преступлений, совершаемых медицинскими работниками при осуществле-нии родовспоможения / О.Н. Коршунова, Я.И. Иванова // Следственная прак-тика. – 2009. – Вып. 178. – С. 64–73.
 
Коршунова, О.Н., Иванова, Я.И. Обстоятельства, подлежащие иссле-дованию и доказыванию по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи в сфере родовспоможения / О.Н. Коршунова, Я.И. Иванова // Акту-альные проблемы уголовного процесса и криминалистики: материалы III Ме-ждународной научно-практической конференции, Волгоград, 25 мая 2012 г. / Редколл.: Н.А. Соловьева (пред.) [и др.]. – Волгоград: Изд. ВолГУ. – 2012. –
 
120–126.
 
Коршунова, О.Н., Иванова, Я.И. Особенности изучения документов по делам о причинении медицинскими работниками вреда здоровью пациен-
 
167
 
там в сфере родовспоможения / О.Н. Коршунова, Я.И. Иванова // Юридиче-ская мысль. – 2013. – № 1 (75). – С. 116–123.
 
Калинина, Н. Никто не хотел отвечать / Н. Калинина // Российская газета. – 2004. – 5 февраля (№ 3397).
 
Канахина, Т. Роковая инфекция / Т. Канахина // Российская газета. –
 
2004. – 15 января (№ 3380).
 
Козлова, Н. Дом, где рождаются, чтобы умереть / Н. Козлова // Рос-сийская газета. – 2004. – 28 января (№ 3390).
 
Крылова, Н.Е. Некоторые вопросы уголовной ответственности меди-цинского работника за заражение ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс] /
 
Н.Е. Крылова // Медицинское право. – 2004. – № 3. – Режим доступа: Спра-вочно-информационная система «КонсультантПлюс».
 
Латышева И.Б., Воронин Е.Е. ВИЧ-инфекция у женщин в РФ / И.Б. Латышева, Е.Е. Воронин // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: материалы международной научно-практической конференции, СПб, 30-31 мая 2016г. – СПб: Изд-во «Человек и его здоровье». – 2016. – С. 10-11
 
Медведева, С.Н. Значение причинно-следственной связи в формиро-вании идеальных следов преступления / С.Н. Медведева // Общество и право.
 
– 2015. – № 2 (52). – С. 220–222.
 
Самищенко, С.С. Носитель специальных знаний в уголовном судо-производстве как субъект противодействия расследованию / С.С. Самищенко // Труды Академии управления МВД России. – 2012. – № 1 (21). – С. 33.
 
Сидоров, П. Синдром эмоционального выгорания [Электронный ре-сурс] / П. Сидоров // Медицинская газета. – 2005. – 8 июня (№ 43). – Режим доступа: www.rusmedserv.com/medgazeta/200 ... _3322.html
 
Сорокина, Т. Неосознаваемые установки, как причина добросовест-ного заблуждения [Электронный ресурс] / Т. Сорокина // Кодекс-info. – 2001.
 
– № 1. – Режим доступа: Информационная система «Кодекс: Интранет»
 
168
 
Табаков, В.А. Организация противоэпидемических мероприятий по предупреждению ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях / В.А. Табаков
 
Медицинский альманах. – 2014. – № 2 (32). – С. 65–67.
 
Челышева, О.В. Механизм преступления и криминалистическая ха-рактеристика / О.В. Челышева // Вестник криминалистики. – 2004. – № 2.
 
– С. 16.
 
Диссертации, авторефераты диссертаций
 
Балеевских, Ф.В. Тактико-психологические основы преодоления про-тиводействия допрашиваемого [Электронный ресурс]: Автореф. дис. … канд. юрид. наук: 12.00.09/ Балеевских Федор Валентинович. – Екатеринбург, 2008.
 
 
Ерофеев, С.В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных ис-ходов при оказании медицинской помощи: Автореф. дис. ... докт. мед. наук:
 
14.00.24 / Ерофеев Сергей Владимирович. – М., 2000. – 43 c.
 
Никитина, И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законода-тельство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупрежде-ния) [Электронный ресурс]: Автореф. дис. … канд. юрид. наук: 12.00.08 / Ни-китина Илона Олеговна. – Н.Новгород, 2007. – Режим доступа: sartraccc.ru/ i.php? oper=read_file&filename=Disser/nikitina.htm.
 
Пименова, З.И. Криминалистические аспекты участия государствен-ного обвинителя в рассмотрении дел об убийствах по найму: Дис. … канд. юрид. наук: 12.00.09 / Пименова Зоя Ивановна. – СПб., 2003. – 228 c.
 
Сухарникова, Л.В. Особенности расследования неосторожного при-чинения вреда жизни и здоровью граждан медицинскими работниками в про-цессе профессиональной деятельности: Дис. ... канд. юрид. наук: 12.00.09 /
 
Сухарникова Лариса Викторовна. – СПб., 2006. – 253 с.
 
Чегодаева, С.С. Криминалистическое исследование улик поведения [Электронный ресурс]: Автореф. … дис. канд. юрид. наук: 12.00.09 / Чегодае-
 
169
 
ва Светлана Сергеевна. – М., 2000. – Режим доступа: law.edu.ru/book/ book.asp?Book ID=1213475.
 
Электронные ресурсы
 
Верховный суд Франции признал, что плод – не человек [Электрон-
 
ный ресурс]. – Режим доступа: www.ma-ma.ru/ru/library/news/ 28920.php.
 
В Новосибирской области вынесен приговор суда по уголовному де-
 
лу о гибели трех новорожденных в роддоме Тогучинского района в апреле 2005 года [Электронный ресурс]: сайт Генеральной прокуратуры РФ. – Режим доступа: genproc.gov.ru/news/news-7477/?print=1.
 
В Тюменской области прошедшие праздники ознаменовались бумом рождаемости и массовыми заболеваниями младенцев [Электронный ресурс]:
 
сайт Генеральной прокуратуры РФ. – Режим доступа: genproc. gov.ru/news/news-3147/?print=1
 
Евтюков, Г.М., Иванов, Д.О. Некоторые вопросы теплового баланса у новорожденных [Электронный ресурс]: Медицинский портал МедВопрос. –
 
Режим доступа: www.medlinks.ru/article.php?sid=22088.
 
Начало жизни [Электронный ресурс]: ЗАКОН. Форум прокуроров и следователей. – Режим доступа: www.proknadzor.ru/forum/viewtopic. php?t=5478& highlight=%EF%EB%EE%E4.
 
Нужна ли СМЭ здравоохранению? [Электронный ресурс]: Форум су-
 
дебных медиков. – Режим доступа: www.sudmed.ru/index.php? Show topic=5947.
 
Прокуратура направила в суд уголовное дело по ООО «Колыбелька» [Электронный ресурс]: Сайт прокуратуры Санкт-Петербурга. – Режим досту-
 
па: www.prokuratura.sp.ru/ print.html?/news/2007/09/06/1.
 
Радзинский, В.Е. Медицинская агрессия как причина снижения каче-
 
ства родовспоможения [Электронный ресурс]: материалы VI Российского фо-рума «Мать и дитя». Москва, 2004. – Режим доступа: www.mid wifery.ru/today/ agressia.htm.
 
170
 
Родовые травмы [Электронный ресурс]: Сайт детской медицинской помощи клиник группы компаний «Мать и дитя». – Режим доступа: www.probaby.ru/illnesses/rodovye_ travmy.html.
 
171
 
Приложение
 
 
АНКЕТА
 
 
Место работы: _______________________________________
 
Регион: ___________________________________________________
 
Должность: __________________________________________
 
Приходилось ли вам расследовать уголовные дела или осуществлять проверку сообщений о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками своих профес-
 
сиональных обязанностей в сфере родовспоможения, в том числе повлекших причи-нение вреда здоровью или гибель роженицы/родильницы и (или) пло-да/новорожденного?
 
Да нет
 
Если да, то укажите количество таких дел _________,
 
в том числе дел, связанных с ненадлежащим осуществлением родовспоможения, по-влекшего
 
причинение вреда или гибель новорожденного: _________
 
Что явилось поводом для возбуждения уголовного дела (проверки материа-
 
лов):
 
заявление потерпевшего/родственников потерпевшего □ сообщения в СМИ □
 
результаты ведомственной проверки качества медицинской помощи, имевшей небла-гоприятный исход □
 
иные поводы (указать) _______________________________________________
 
Какие следственные действия проводились:
 
Допросы
 
Медицинских работников, подозреваемых/обвиняемых в ненадлежащем оказании ме-
 
дицинской помощи
 
Жертвы ятрогенного посягательства
 
Родственников/близких жертвы ятрогенного посягательства
 
Патологоанатома
 
Свидетелей: медицинских работников, принимавших участие в лечебном процессе,
 
осуществлявшемся в интересах пациента
 
Судебно-медицинского эксперта для разъяснения данного им заключения
 
Специалиста
 
172
 
Назначение судебно-медицинской экспертизы
 
Эксгумация
 
Назначение криминалистической экспертизы медицинских и иных документов □ Иные следственные действия (указать) _____________________________________
Результат расследования дела/судебного рассмотрения дела:
 
прекращено по реабилитирующему основанию/по иным основаниям
 
направлено в суд с обвинительным заключением
 
оправдательный приговор
 
обвинительный приговор: в части предъявленного обвинения □ полностью
 
Квалификация деяния по статье УК РФ:
 
при возбуждении уголовного дела: ч.2 ст. 109, ч.2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ч.3 ст. 123,
 
ст. 124, ст. 235 УК РФ
 
при окончании следствия ________________
 
по приговору суда ______________________
 
Форма совершения преступного деяния
 
Действие
 
Бездействие
 
указать подробнее ______________________
 
Место совершения преступления:
 
больница
 
поликлиника
 
место жительства пациента
 
иное (указать) __________________________
 
Время совершения преступления:
 
 
День:
 
время
 
 
рабочий суток: день
 
 
 
 
 
выходной вечер □
 
 
 
 
праздничный ночь □
 
 
 
 
На какой стадии лечебного процесса было допущено нарушение правил ока-
 
зания медицинской помощи:
 
диагностирование
 
непосредственно родовспоможение
 
транспортировка потерпевшего/потерпевшей в лечебное учреждение
 
При выполнении какого лечебного мероприятия был причинен вред здоро-
 
вью/смерть:
 
Процедуры (физиотерапия, инъекции, катетеризация и т.п.)
 
173
 
Вмешательство (хирургическое вмешательство, родовспоможение, акушерские опе-
 
рации)
 
Указать подробнее ___________________________________________________
 
Неблагоприятный исход деяния, совершенного медицинским работником
 
Смерть
 
Причинение вреда здоровью
 
13.1. Неблагоприятный исход деяния в случае ненадлежащего оказания акушер-ско-гинекологической помощи
 
 
Смерть матери плода
 
Причинение вреда здоровью матери □
 
 
новорожденного □
 
плоду □ новорожденному□
 
 
13.2. Наступила ли смерть плода/новорожденного
 
 
До родов
 
 
 
 
Во время родов
 
 
 
 
После родов
 
 
 
 
13.3 Была ли смерть плода/новорожденного
 
Ненасильственной (обусловленной инфекционными, хроническими заболеваниями, токсикозом беременной, аномалией развития плода) □
 
Насильственной  (в результате механической травмы, отравления и т.п.)
 
Личность виновного
 
пол ________
 
возраст _________
 
образование_____________________________________________________
 
специальность ___________________________________________________
 
стаж работы по специальности _____________________________________
 
должность: медицинская сестра  □ врач □ гл. врач □
 
иное ___________________________________________________________
 
Имел ли потерпевший индивидуальные особенности, повлиявшие на разви-
 
тие неблагоприятного исхода оказываемой медицинской помощи (сопутствующие за-болевания, возраст, ожирение, алкогольное/наркотическое опьянение)?
 
Да Нет
 
Отмечалось ли ненадлежащее поведение потерпевшего (нарушение предпи-
 
санного постельного режима, несоблюдение предписанной диеты, несоблюдение по-рядка приема предписанных лекарственных средств, самолечение) как фактор, спо-собствовавший наступлению неблагоприятных последствий?
 
Да Нет
 
174
 
Была ли установлена судебно-медицинской экспертизой причинная связь между ненадлежащим исполнением медицинским работником своих обязанностей и наступившими неблагоприятными последствиями
 
Да Нет
 
Отмечалось  ли  противодействие  следствию  со  стороны  подозреваемо-
 
го/обвиняемого, в чем выражалось
 
Фальсификация документов
 
Нелогичность в изложении подозреваемым/обвиняемым обстоятельств причинения вреда □
 
Сокрытие документов, фактов, способствовавших причинению вреда □ Иное (указать) _____________________________________
 
Отмечалось ли нежелание оказывать содействие следствию со стороны сви-
 
детелей преступления
 
сотрудников комитета (министерства) здравоохранения субъекта Российской Феде-рации □
 
руководства лечебно-профилактического учреждения □ медицинских работников лечебно-профилактического учреждения □
 
чем выражалось ___________________________________________________
 
Были ли выявлены факты фальсификации медицинских докумен-
 
тов/иные способы сокрытия преступления _____________________________________________________
 
Назначались ли повторные/ ополнительные экспертизы по данному де-
 
лу? Если да, то по какой причине?
 
недостаточная ясность выводов
 
неполнота заключения
 
возникли новые вопросы в отношении ранее исследованных обстоятельств □ имелись сомнения в обоснованности заключения СМЭ □ имелись противоречия в выводах СМЭ □
 
Приглашался ли специалист для участия в процессуальных действиях
 
Да Нет
 
На какой стадии привлекался специалист
 
 
предварительная проверка
 
 
 
 
возбуждение уголовного дела
 
 
 
 
предварительное расследование
 
 
 
175
 
С какой целью привлекался специалист?
 
оказание содействия в исследовании материалов дела
 
разъяснение вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию
 
оказание содействия при установлении перечня документов, подлежащих выемке □
 
оказание содействия в формулировании вопросов к СМЭ
 
оказание содействия в формулировании вопросов при подготовке к
 
проведению допроса потерпевшего/подозреваемого/обвиняемого/свидетелей
 
иное (указать) ____________________________________
 
 
 
проведенном опросе приняли участие 215 респондентов – следователи
 
помощники прокурора.
 
26 респондентов сообщили о 27 случаях проводимой проверки сообще-ний о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками своих профес-сиональных обязанностей в сфере родовспоможения, повлекшем причинение вреда здоровью (смерти) роженице/родильнице и (или) внутриутробному пло-ду/новорожденному и 8 случаях расследования уголовных дел данной группы.
 
Проверка сообщений о совершенном преступлении/расследование пре-ступления осуществлялось в связи со смертью матери – в 8 случаях, смертью плода – 11, смертью новорожденного – 6, причинением вреда здоровью ново-рожденному – 3, матери – в 5 случаях.
 
В 4 анкетах сведения о потерпевших отсутствовали.
 
Поводом для возбуждения уголовного дела (проверки сообщения о со-вершенном преступлении) в одном случае явилось решение суда по граждан-скому делу, в остальных 34 случаях – заявление потерпевшего либо родствен-ников (законных представителей) потерпевшего.
 
В ходе проверки (расследования) допрос медицинских работников, по-дозреваемых/обвиняемых в ненадлежащем оказании медицинской помощи, проводился в 20 случаях; жертвы ятрогенного посягательства – 4; родствен-ников/законных представителей жертвы – 14 случаях; патологоанатома – 5; свидетелей: медицинских работников, принимавших участие в лечебном про-цессе, – 18; судебно-медицинского эксперта для разъяснения данного им за-
 
176
 
ключения – 8; специалиста – 2. Кроме того, в 16 случаях назначалась судебно-медицинская экспертиза (судебно-медицинское исследование); в 3 случаях на-значалась криминалистическая экспертиза медицинских документов, в одном случае проводился обыск в медицинском учреждении.
 
15 случаях преступление было совершено путем действия, в 16 случаях
 
– путем бездействия и в 4 случаях респонденты не указали форму, в которой преступное деяние было совершено.
 
При ответе на вопрос о месте совершения преступления в 3 случаях рес-
 
понденты не дали ответ; в 2 случаях преступление было совершено по месту жительства пациента – роженицы. В остальных случаях местом совершения преступления являлось лечебное учреждение.
 
По времени совершения преступления результаты распределились сле-дующим образом: дневное время рабочего дня – 13; вечернее время рабочего дня – 3; ночное время рабочего дня – 2; в выходные и праздничные дни – 2.
 
15 анкетах сведения о времени совершения преступления отсутствуют. Респондентами было сообщено о 6 случаях упущений при подготовке к
 
родам, 4 при диагностировании, 9 в процессе родов и 3 случаях при оказании реанимационной помощи.
 
качестве способа совершения преступления в 3 случаях были названы нарушения, допущенные при стимуляции родов, а также неправильный выбор способа родоразрешения, причинение вреда при проведении кесарева сечения
 
– в 3 случаях, при естественных родах – в 7.
 
10 случаях респондентами отмечалось наличие индивидуальных осо-
 
бенностей потерпевшего, оказавших влияние на неблагоприятный исход ро-довспоможения. К таковым относились сопутствующие заболевания, низкий вес новорожденного при рождении. В одном случае отмечалось ненадлежа-щее поведение матери (нарушение предписанного режима, нарушение требо-ваний по приему лекарственных средств) как фактор, способствовавший на-ступлению неблагоприятных последствий.
 
177
 
При ответе на вопрос о противодействии следствию со стороны подозре-ваемого/обвиняемого, а также со стороны свидетелей отмечалось: фальсифи-кация документов – в 3 случаях; нелогичность в изложении подозревае-мым/обвиняемым обстоятельств причинения вреда – 4; сокрытие документов, фактов, способствовавших причинению вреда в 4 случаях. Нежелание оказы-вать содействие сотрудниками комитета здравоохранения субъекта РФ было отмечено в 3 случаях; руководителем лечебного учреждения в 3 случаях; ме-дицинскими работниками лечебного учреждения – в 7 случаях.
 
Повторные (дополнительные) экспертизы назначались в связи с недоста-точной ясностью выводов в 3 случаях, неполнотой данного заключения – 3, в связи с наличием необходимости в разрешении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств – 3, наличием сомнений в обоснованно-сти заключения СМЭ – 1, наличием противоречий в 1 случае.
 
Специалист привлекался на стадии предварительной проверки в 9 случа-ях, на стадии возбуждения уголовного дела – в одном. Также в одном случае специалист привлекался при проведении допроса подозреваемо-го/обвиняемого. Целью привлечения специалиста являлось: оказание содейст-вия в исследовании материалов дела – 6 случаев, разъяснение вопросов, вхо-дящих в его профессиональную компетенцию – 5, установление перечня до-кументов, подлежащих выемке – 1, оказание содействия в формулировании вопросов к СМЭ – 4.