ОСОБЕННОСТИ РАССЛЕДОВАНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СОВЕРШАЕМЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕНЕРАЛЬНОЙ ПРОКУРАТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В. Д. ПРИСТАНСКОВ

ОСОБЕННОСТИ РАССЛЕДОВАНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СОВЕРШАЕМЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Учебное пособие

Санкт-Петербург

2007

УДК 34

ББК 67.52

Пристансков, В. Д.

Особенности расследования ятрогенных преступлений, со-вершаемых при оказании медицинской помощи: учебное посо-бие / В. Д. Пристансков. СПб.: СПб юрид. ин-т Генеральной прокуратуры РФ, 2007. 60 с.

Р е ц е н з е н т ы

Э. В. ЛАНТУХ, заместитель начальника кафедры криминали-стики СПб Университета МВД России, кандидат юридических наук, доцент;

И. Н. ИВАНОВ, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом вещественных доказательств СПбМАПО, доктор меди-цинских наук.

В   пособии рассматриваются следующие основные вопросы: комплексная характеристика ятрогенных преступлений; программа предварительной про-верки заявлений граждан о ненадлежащем оказании медицинской помощи; организационно-тактические особенности проведения следственных действий, использования специальных медицинских знаний.

Работа содержит методические рекомендации по исследованию обстоятель-ств ятрогенного события, подготовке и проведению следственных действий и мероприятий, обеспечивающих расследование преступлений указанной группы.

Автором разработаны медико-криминалистические критерии оценки про-фессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход; создана программа осмотра медицинских документов

и   программа оценки заключения судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи.

Работа предназначена для использования в учебном процессе подготовки и повышения квалификации прокурорско-следственных кадров.

©     Санкт-

Петербургский

юридический

институт

Генеральной

прокуратуры

Российской

₂                                 Федерации,

2007

Введение

Использование в современной медицине лечебно-диагности-ческой аппаратуры и средств интенсивной терапии не только привело к невиданным ранее возможностям диагностики и лече-ния болезней, но и вызвало значительный рост нежелательных и неблагоприятных последствий врачебных действий, именуемых ятрогениями (от греч. iatros — врач и gennao — создавать). Вол-на ятрогений захлестнула мир¹.

Ученые-медики, определяя ятрогению как патологию диагно-стики и лечения², как «случаи вреда, наносимого пациенту в результате любых диагностических и лечебных процедур»³, от-мечают, что «проблема ятрогенных болезней», буквально — болезней, порожденных врачом, является злободневной темой⁴.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1995 г. воз-вела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия про-филактических, диагностических и терапевтических вмеша-тельств или процедур, которые приводят к нарушениям функ-ций организма, инвалидности или смерти. В Международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра ятрогении пред-ставлены как самостоятельные патологические процессы⁵.

Ятрогении влекут за собой летальный исход, делают людей инвалидами, снижают качество их жизни, увеличивают расходы на лечение. Тем самым нарушаются конституционные права граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи, необходимой для сохранения жизни и улучшения здоровья (ст.

¹ Долецкий С. Я. Ятрогения: клинический и социальный аспекты // Арх. пат. 1988. Вып. 5.

²  Некачалов В. В. Ятрогения (Патология диагностики и лечения): Пособие для врачей. СПб., 1998. С. 3.

³  Долецкий С. Я. Указ. соч.

⁴  Тареев Е. М. Проблема ятрогенных болезней // Тер. арх. 1978. Вып. 1.

⁵  См.: Автандилов Г. Г. Особенности Х пересмотра Международной клас-сификации болезней и применение ее в патологоанатомической практике //

Арх. пат. 1998. Вып. 1.

3

41 Конституции). В этом заключается огромный социальный вред, наносимый ятрогениями.

Увеличение числа ятрогений, обусловленных самонадеян-ным, небрежным исполнением медицинскими работниками сво-их профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи пациентам, тревожит общественность. Появилась необ-ходимость усиления борьбы с этим злом не только мерами граж-данско-правового и дисциплинарного воздействия, но и силой уголовного закона.

Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за причинение по неосторожности вслед-ствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанно-стей смерти (ч. 2 ст. 109 УК РФ), тяжкого вреда (ч. 2 ст. 118 УК РФ), заражение вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ), а также за неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), за причинение по неосторожности смерти или вреда здо-ровью при незаконном производстве аборта (ч. 3 ст. 123 УК РФ) или при незаконном занятии частной медицинской практи-кой (ст. 235 УК РФ).

Преступления, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, с учетом специфики субъекта, жертвы, последствий и сферы посягательства получили название «ятрогенные», т. е. порождаемые действиями медицинских работ-ников вследствие преступной небрежности и самонадеянности.

При расследовании неосторожного преступления, совершенно-го при оказании медицинской помощи, возникают определенные трудности, обусловленные, с одной стороны, тем, что изучение и оценка собранной по делу информации предполагают использова-ние большого понятийного аппарата, не являющегося традицион-ным для работников правоохранительных органов, а с другой — незнанием особенностей расследований преступлений этой груп-пы, сложностью формирования доказательственной базы.

4

Глава 1. НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ

РЕГУЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

1.1. Конституционное право граждан на получение медицинской помощи и правовые гарантии его реализации

Принятая в декабре 1993 г. Конституция РФ заложила кон-ституционно-правовые основы законодательного регулирования отношений в сфере здравоохранения, закрепив в ст. 41 право каждого человека на охрану здоровья и получение медицинской помощи, которая в государственных и муниципальных учрежде-ниях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Указанная статья также предусматривает ответ-ственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятель-ств, создающих угрозу жизни и здоровью людей. Гарантии охра-ны здоровья граждан подкреплены другими нормами Конститу-ции, и прежде всего закрепляющими право на жизнь (ч. 1 ст. 20), социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалид-ности (ч. 1 ст. 39), судебную защиту прав (ч. 1 ст. 46) и др.

Таким образом, взаимоотношения врач—пациент определя-ются, с одной стороны, конституционным правом каждого чело-века на получение бесплатной медицинской помощи, а с другой

— конституционной обязанностью государства в лице государ-ственных и муниципальных учреждений здравоохранения ока-зывать такую помощь.

В  целях совершенствования механизма правового регулиро-вания в системе реализации приоритетных прав и свобод чело-века и гражданина в области охраны здоровья в 1993 г. были приняты Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее — Основы). Закон определяет охрану здоровья как совокупность мер, направленных на сохра-нение и укрепление физического и психического здоровья каж-дого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здо-ровья.

Медицинская помощь своевременно должна быть предостав-лена любому больному (пострадавшему), поступившему в ле-

5

чебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) (в приемное отде-ление стационара, поликлинику, травмпункт и т. д.), независимо от его ведомственной и иной принадлежности. Основы, а также ведомственные нормативные акты возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную медицинскую по-мощь лицам, внезапно заболевшим либо пострадавшим от несчастных случаев. Профессиональным долгом каждого меди-цинского работника является оказание медицинской помощи любому нуждающемуся в ней человеку в любое время и в любом месте.

Основным, доступным и бесплатным для каждого человека видом медицинского обслуживания является медико-санитарная помощь (МСП). Она включает в себя: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравле-ний и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицин-ской профилактики важнейших заболеваний и других мероприя-тий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи (ст. 38 Основ).

Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учре-ждениями муниципальной системы здравоохранения и санитар-но-эпидемиологической службы. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения госу-дарственной и частной систем здравоохранения на основе дого-вора со страховыми медицинскими организациями. Объем пер-вичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными програм-мами обязательного медицинского страхования.

Гражданам при состояниях, требующих срочного медицин-ского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отрав-лениях и других состояниях и заболеваниях), оказывается скорая медицинская помощь. Она осуществляется безотлагательно ЛПУ независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, а также медицинскими работниками и другими лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помо-щи по закону или по специальному правилу (ст. 39 Основ). Ско-рая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципаль-ной системы здравоохранения.

6

В  тех случаях, когда требуются специальные методы диагно-стики, лечения и использование сложных медицинских техноло-

гий, оказывается специализированная медицинская помощь. Она осуществляется врачами-специалистами в ЛПУ (ст. 40 Основ).

Виды, объем, стандарты качества специализированной меди-цинской помощи устанавливаются Министерством здравоохра-нения Российской Федерации и министерствами здравоохране-ния республик в составе Российской Федерации.

Закон также предусматривает оказание медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально-значимыми заболе-ваниями (ст. 41 Основ) или представляющими опасность для окружающих (ст. 42 Основ).

Правовой статус пациента определен ст.ст. 30, 31, 32, 33

Основ. Существующим сегодня правоотношениям врач— пациент присуще ярко выраженное фактическое неравенство участников; слабая сторона — пациент, он несет больший риск и может с большей вероятностью стать жертвой вредоносного поведения сильной стороны — медицинского работника⁶. Риски, которые несут медицинские работники и пациенты, несопоста-вимы: пациент вручает медику такое бесценное благо, как здо-ровье, а иногда и жизнь.

Пациенты вынуждены полагаться на профессионализм и доб-росовестность медиков. Из-за отсутствия знаний в медицине пациенты не имеют возможности уличить их даже в элементар-ном невежестве. Сделать это сложно и юристу, так как в России не введена обязательная стандартизация на осуществляемые виды медицинской помощи.

Правовой статус лечащего врача определен в ст. 58 Основ, в

ней дано понятие лечащего врача как врача, оказывающего ме-дицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лече-ния в амбулаторно-поликлиническом или больничном учрежде-нии. На лечащего врача возложены обязанности по организации своевременного и квалифицированного обследования и лечения пациента. Он несет ответственность за недобросовестное испол-нение своих профессиональных обязанностей в соответствии с действующим законодательством.

⁶ См.: Афанасьева Е. Г. Права пациента и некоторые проблемы медицин-ской этики в США. М., 1993; Козьминых Е. Судебная экспертиза по врачебно-му делу // Российская юстиция. 2002. № 3.

7

Профессиональный долг врача заключается в том, чтобы «обеспечить компетентное медицинское обслуживание больно-го, основанное на чувстве сострадания и уважения человеческо-го достоинства»⁷.

В   статье 60 Основ содержится текст клятвы врача, исполне-ние которой является одной из законодательно установленных профессиональных обязанностей врача. Это дает основание при-знавать несоблюдение требований клятвы врача как нарушение им своего профессионального долга.

В   приговоре, вынесенном по уголовному делу по обвинению дежурного

врача приемного отделения городской больницы по ч. 2 ст. 109 УК РФ, суд указал: «К., имея достаточный уровень профессиональной подготовки, обсле-довал З. и, проведя ей обезболивающую и гипотензивную терапию до 15 часов 40 минут, не обнаружил показаний к экстренной госпитализации З., направил

ее   на амбулаторное лечение, чем ненадлежащим образом исполнил свои про-фессиональные обязанности, поскольку нарушил п. 2.8 Инструкции дежурного врача Тобольской городской больницы № 1, обязывающий К. в необходимых случаях решать вопросы госпитализации, организовывать вызов консультантов, специализированных бригад; требования ст. 60 “Клятва врача” Основ законо-дательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом 22.07.1993 года № 5487-1 о том, что он как врач должен быть готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо отно-ситься к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от каких-либо обстоятельств, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, обращаться к коллегам за помощью и советом, если этого требуют интересы больного»⁸.

1.2. Основные положения, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи

Медицинская помощь составляет предмет деятельности ле-чебно-профилактических учреждений — государственных и муниципальных ЛПУ (поликлиник, больниц, госпиталей и т. д.), ЛПУ, основанных на частной собственности, и лиц, занимаю-щихся частной медицинской практикой.

Процесс осуществления медицинской помощи имеет свои этапы, стадии (блоки), цели, задачи, мероприятия. Конкретизи-руя профессиональную деятельность по осуществлению меди-

⁷  Этика биомедицинских исследований: Реферативный сборник. М., 1989.

С.  50.

⁸  Уголовное дело № 1-306-2005. Архив Тобольского городского суда.

8

цинской помощи, можно выделить два самостоятельных этапа:

этап предоставления и этап оказания медицинской помощи.

Предоставление медицинской помощи — это организация де-ятельности учреждений здравоохранения по своевременному оказанию медицинской помощи, включая материально-техническое и кадровое обеспечение лечебно-профилактических учреждений, контроль качества медицинских услуг и т. д.

Оказание медицинской помощи — это динамический процесс, осуществляемый при болезнях, травмах, отравлениях, а также при родах. Это практическая реализация медицинским персона-лом своих профессиональных прав и обязанностей по оказанию пациенту определенной медицинской помощи; осуществляется при непосредственном контакте с больным.

Процесс оказания медицинской помощи, именуемый врачеб-ным процессом, имеет три стадии: диагностирование, лечение и преемственность.

Д   и а г н о с т и р о в а н и е — это установление состояния здоровья пациента, определение болезни или травмы на основа-нии специальных исследований⁹.

В стадию диагностирования входят: сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторные исследования, инструментальные ис-следования, консультации специалистов, оценка симптомов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диа-гностика, постановка клинического диагноза, анализ причинно-следственных отношений¹⁰.

Л е ч е н и е — это воздействие на организм пациента с по-мощью медицинских мероприятий и средств с целью восстанов-ления здоровья и принятия мер к прекращению болезни. Суще-ствует несколько видов лечения: консервативное (терапевтиче-ское), радикальное (хирургическое), суггестивное (путем внуше-

⁹  Термин диагноз (diagnosis) — означает распознавание, различение, опре-деление; он употребляется во врачебной практике в двух значениях. Диагнозом называют болезнь или патологическое явление (травму, отморожение, отравле-ние и т. п.), устанавливаемые в результате исследования больного. Диагнозом называют и сам процесс распознавания болезни. В нашем случае термин «диа-гностирование» употреблен во втором значении, т. е. как процесс распознава-ния болезни, определения патологии. См.: Осипов И. Н., Копнин П. В. Основ-ные вопросы теории диагноза. Томск, 1962. С. 12.

¹⁰ См.: Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей / Пер. с англ. М., 1994. С. 19—82.

9

ния), физиотерапевтическое, комбинированное¹¹. Лечение вклю-чает выбор тактики, методики и объема лечения, наблюдение, контроль результативности лечения, реабилитацию, профилак-тику.

П  р е е м с т в е н н о с т ь — это принятие решения о даль-нейшем оказании пациенту необходимой медицинской помощи. На этой стадии происходит выбор места и времени оказания необходимой медицинской помощи, выбор способа транспорти-ровки к месту оказания последующей медицинской помощи, передача соответствующей медицинской документации по месту дальнейшего наблюдения пациента и др.

Несоблюдение правил осуществления любой из стадий вра-чебного процесса может привести к неблагоприятному исходу медицинской помощи.

Непосредственное воздействие на пациента на этапе оказания медицинской помощи осуществляется с помощью соответству-ющих медицинских средств и способов, которые в определен-ных комбинациях, объединенные единой целевой направленно-стью воздействия на организм пациента, образуют законченную систему действий, именуемую медицинским мероприятием.

Принято выделять диагностические и лечебно-профилактические медицинские мероприятия. Медицинское мероприятие имеет подготовительную, исполнительную и за-ключительную стадии.

Медицинские мероприятия делятся на три группы: манипуля-ции, процедуры и вмешательства.

М а н и п у л я ц и я — это выполнение определенных дей-ствий путем воздействия рук на какую-либо часть тела человека

с   целью достижения лечебного эффекта или получения диагно-стических данных¹² (например, массаж, пальпация и др.).

К п р о ц е д у р а м относится большая группа медицинских мероприятий, которые, как правило, выполняются средним ме-дицинским персоналом. Это сеансы физиотерапии, ухода за те-лом, а также введение лекарственных средств. Особый интерес с учетом частоты возникновения ятрогений после осуществления

¹¹  См.: Медицинский словарь (Oxford). Т. 1 (А — М) ) / Пер. с англ. М.,

1998. С. 491—492.

¹² Там же. С. 519.

10

процедур представляет процесс введения лекарственных средств. Существует несколько способов введения лекарствен-ных средств: наружный — через кожные покровы, слизистые оболочки или дыхательные пути; внутренний — через рот или прямую кишку; парентеральный — минуя желудочно-кишечный тракт, т. е. подкожно, внутримышечно, внутривенно¹³. Возника-ющие в результате введения лекарственных средств нежелатель-ные последствия в медицинской литературе именуют как лекар-ственные болезни, а последнее время — как лекарственные (ме-дикаментозные) ятрогении¹⁴.

Самым распространенным способом введения лекарственных средств является прием их внутрь в виде порошков, таблеток, капель, микстур, свечей или путем применения клизм. Наружно используются мази, присыпки на кожу или слизистые оболочки. Введение лекарственных средств внутрикожно, подкожно, внут-римышечно, внутривенно называется инъекцией. При небреж-ном осуществлении инъекций в организм пациента попадают микробы, которые могут вызвать осложнения и развитие серьез-ных инфекционных заболеваний, являющихся причиной не только нанесения вреда здоровью пациента, но и смертельных исходов. Летальность от постинъекционных осложнений состав-ляет 3,4%¹⁵.

В  м е ш а т е л ь с т в о — медицинское воздействие, выража-ющееся в непосредственном проникновении во внутренние ор-ганы больного. Наиболее распространенное вмешательство — хирургическая операция, проведение которой сопровождается поражением тканей организма. В настоящее время проводится много вмешательств, сопровождающихся минимальным повре-ждением тканей, например коронарная ангиопластика, чрескож-ная холангиография (определение места закупорки желчных

¹³ Первая  доврачебная   помощь:   Учебное   пособие   /   В.   М.  Величенко,

Г.  С. Юмашев, Х. А. Мусалатов и др.; Под ред. В. М. Величенко, Г. С. Юмаше-ва. М., 1990. С. 25.

¹⁴ Лекарственная болезнь (поражения в связи с применением фармакотера-певтических средств в лечебных дозах) / Под ред. Г. Маждракова, П. Попхри-стова. Дополненное и переработанное издание. София, 1973.

¹⁵ Ивашкевич Г. А., Федущак А. Л. Экспертная оценка постинъекционных осложнений // Судебно-медицинская экспертиза. 1988. № 3.

11

протоков), чрескожная нефролитотомия (удаление камней из почек).

Практически при выполнении любого медицинского меро-приятия имеется высокий риск неблагоприятного исхода, если со стороны исполнителей не будет проявлено максимальное внимание и предельная осторожность. Результаты лечения зави-сят от того, насколько профессионально и ответственно были осуществлены все стадии (подготовительная, исполнительная и заключительная) технологического цикла медицинского меро-приятия.

П о д г о т о в и т е л ь н а я с т а д и я состоит в обеспечении необходимыми материально-техническими условиями и сред-ствами медицинского мероприятия, а также в проведении соот-ветствующего медицинским правилам обязательного обследова-ния и лечения больного. Допущенные нарушения правил подго-товки больного к медицинскому мероприятию, например не проведено требуемое обследование пациента, могут повлечь причинение дефекта и вследствие этого развитие ятрогенного процесса с неблагоприятным исходом.

И с п о л н и т е л ь н а я с т а д и я связана с непосредствен-ным воздействием на организм человека строго в соответствии с требованиями медицинского технологического стандарта. Тех-нически неправильное, т. е. небрежное, выполнение медицин-ского мероприятия может стать причиной развития ятрогенного процесса и закончиться неблагоприятным исходом медицинской помощи.

З а к л ю ч и т е л ь н а я с т а д и я направлена на заверше-ние медицинского мероприятия и закрепление результата. Так, по завершению операции должна проводиться ревизия исполь-зованных в ходе ее осуществления инструментов и вспомога-тельных материалов и проверка расположенных рядом с опера-ционным полем органов. Закрепление результата требует назна-чения показанной адекватной лекарственной терапии.

Контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Рос-сийской Федерации и Федерального фонда обязательного меди-цинского страхования «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» от 24

12

октября 1996 г. № 363/77 и положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым на территории субъекта РФ.

В е д о м с т в е н н ы й к о н т р о л ь качества медицинской помощи производится сотрудниками медицинских учреждений в соответствии с положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта РФ¹⁶.

В н е в е д о м с т в е н н ы й к о н т р о л ь качества меди-цинской помощи осуществляется за деятельностью учреждений здравоохранения независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей на основании соответствующего положения лицензионно-аккредитационными комиссиями, стра-ховыми медицинскими организациями, территориальными фон-дами обязательного медицинского страхования, страхователями, исполнительными органами Фонда социального страхования РФ, профессиональными медицинскими ассоциациями, обще-ством (ассоциацией) защиты прав потребителей.

1.3. Ответственность медицинских работников за ятрогенные правонарушения

Медицинский работник в случае недобросовестного исполне-ния своих профессиональных обязанностей, повлекшего причи-нение вреда здоровью или смерть пациента, может быть привле-чен к дисциплинарной, административной или уголовной ответ-ственности в соответствии с законодательством Российской Фе-дерации (ст. 68 Основ).

В  группу неосторожных ятрогенных преступлений входит не-сколько составов преступных посягательств на здоровье и жизнь человека, обусловленных:

ненадлежащим исполнением медиком своих профессиональ-ных обязательств при оказании помощи пациенту (ч. 2 ст. 109,

ч.  2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ);

неправомерными действиями (бездействием) медика по ока-занию медицинской помощи (ч. 3 ст. 123, ст.ст. 124, 235 УК РФ).

¹⁶ См.: Федоров В. В., Бершадский Б. Г., Привалов В. Ю. и др. Новые под-ходы к оценке качества специализированной стационарной помощи больным инфарктом миокарда // Кардиология (Kardiologiya). 1994. № 9. С. 49—54.

13

В    правовом аспекте ятрогенное осложнение (заболевание) есть неблагоприятное последствие допущенного медиком нару-шения регулируемых государством отношений в системе «врач—пациент», в частности нарушения врачом установленных правил (имеющих значение медицинских стандартов) оказания медицинской помощи. Медицинские технологические стандарты

предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических мероприятий по наблюдению больных кон-кретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других биологических факторов¹⁷.

Врач-гинеколог Н., оказывая медицинскую помощь двадцатилетней А., по-ступившей для удаления внутриматочной спирали, нарушил требования меди-цинских правил. Н. допустил сквозные повреждения стенки матки и стенки тонкой кишки потерпевшей. В результате возник реактивный перитонит. Что-бы спасти жизнь пациентки, потребовалась немедленная операция: у больной была ампутирована матка и произведено ушивание тонкой кишки. В результате А. утратила способность к деторождению¹⁸.

Ятрогении возникают вследствие действий медицинского ра-ботника и часто являются результатом несоответствия этих дей-ствий правилам оказания медицинской помощи. Однако не все-гда такое отклонение от правил оказания медицинской помощи есть результат совершенного медицинским работником неосто-рожного деяния. Отклонение от правил может быть допущено и при надлежащих действиях врача, но причиной его возникнове-ния явятся обстоятельства, которые врач не мог и не должен был предвидеть. Поэтому при правовой оценке ятрогенного случая чрезвычайно важно изначально определить, что послужило при-чиной отклонения от правил оказания медицинской помощи.

Отклонения от правил оказания медицинской помощи можно классифицировать:

по содержанию:

¹⁷ Стандарты — это нормативно-технические документы, регламентирую-щие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом. См.: Социальная медицина и организа-ция здравоохранения // Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспирантов: В 2 т. Т. 1 / В. А. Миняев, Н. И. Вишняков, В. К. Юрьев и др. СПб., 1998. С. 327.

¹⁸ Дело № 1-343. Архив Федерального суда Фрунзенского района Санкт-Петербурга.

14

а) невыполнение в полном объеме обязательных предписаний по оказанию медицинской помощи и мер предосторожности, необходимых для достижения желаемого результата: сохране-ния жизни, восстановления здоровья, улучшения качества жиз-ни пациента;

б) превышение профессиональных полномочий, выход за установленные границы обязательной (предписанной) медицин-ской деятельности по оказанию помощи пациентам;

по характеру отклонения:

а) отрицательному: отклонения, обусловленные преступной неосторожностью, включая превышение пределов состояния крайней необходимости и пределов обоснованного риска;

б) положительному:

отклонения, связанные с обоснованным профессиональным риском, когда выполнение медицинского мероприятия по новой технологии разрешено к применению в установленном законом порядке, обусловлено достаточными научными разработками, апробировано на практике, на его проведение получено согласие пациента в соответствии с требованиями ст.ст. 32, 43 Основ и исполнитель имеет достаточный опыт и навыки профессиональ-ной деятельности;

отклонения, связанные с проведением в лечебных целях ме-дицинского эксперимента, когда метод диагностики, лечения или лекарственные средства не разрешены к применению, но находятся на рассмотрении в установленном порядке, на их применение имеется добровольное письменное согласие пациен-та (ст.ст. 32, 43 Основ), медицинские технологии осуществляют-ся в интересах последнего и прошли необходимую предвари-тельную проверку на животных;

отклонения, обусловленные состоянием крайней необходи-мости, когда медработник, спасая жизнь пациенту, действует в условиях экстремальной ситуации, медицинские мероприятия проводятся по жизненным показаниям; в таких ситуациях, как правило, врач объективно лишен возможности в полном объеме соблюдать правила оказания медицинской помощи, например провести все необходимые диагностические исследования и т. д.

Правовая классификация отклонений от правил оказания ме-дицинской помощи отражена на схеме.

15

Для того чтобы дать правовую оценку последствий ятро-генного случая, необходимо, прежде всего, знать, «как должно было врачу поступать», т. е. какие профессиональные действия он обязан был выполнить в конкретном случае оказания меди-цинской помощи, как они регламентированы требованиями со-ответствующих медицинских предписаний, было ли адекват-ным ситуации поведение пациента. Такой подход обеспечит возможность оперативно осуществить полное и всестороннее криминалистическое исследование процесса оказания медицин-ской помощи и позволит дать объективную правовую квалифи-кацию его последствий.

Глава 2. ЯТРОГЕННОЕ ПРЕСТУПЛЕНИЕ КАК ОБЪЕКТ КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Криминалистическое понятие ятрогенного преступления

Каждое отдельное неосторожное ятрогенное преступление представляет собой реальное событие, изучение которого с по-зиции системного подхода позволяет рассматривать его как си-стему взаимосвязанных и взаимозависимых элементов реальной

16

действительности — участников врачебного процесса, их дей-ствий и последствий, а именно медик → пациент → врачебный процесс → нарушение правил оказания медицинской помощи → ятрогенный дефект → ятрогения → неблагоприятный исход ме-дицинской помощи.

Система посягательства динамична, обусловлена простран-ственно-временной категорией.

Центральным звеном (механизмом) ятрогенного посягатель-ства является процесс, включающий в себя нарушение правил (стандартов) оказания медицинской помощи, возникший вслед-ствие этого ятрогенный дефект, повлекший развитие ятрогенной патологии, явившейся причиной непосредственной причины наступления неблагоприятного исхода в виде смерти пациента либо причинения вреда его здоровью. Процесс этот по своей сути ятрогенный, так как является следствием неадекватного оказания медицинской помощи в ЛПУ в результате ненадлежа-щего исполнения медиком своих профессиональных обязанно-стей или следствием неправомерного врачевания. При невыпол-нении профессионального долга — неоказании медицинской помощи больному бездействие медика влечет развитие обуслов-ленного болезнью, травмой или состоянием (беременностью и др.) процесса, на который он, имея соответствующие професси-ональные знания, обязан был повлиять, чтобы спасти жизнь, восстановить здоровье, облегчить страдания человека, улучшить качество жизни. В этом случае нет профессиональных действий медика, повлекших ятрогенный дефект и ятрогению, но есть бездействие, в то время как он обязан был действовать в соот-ветствии с законом или со специальным правилом, и это его без-действие обусловило наступление неблагоприятного исхода. Поэтому «порожденное» бездействием медика неоказание по-мощи больному по признаку субъекта и по тому, что им не были исполнены профессиональные обязанности по оказанию адек-ватной медицинской помощи человеку, по нашему мнению, должно входить в группу ятрогенных преступлений.

Как было отмечено, существенными признаками неосторож-ного ятрогенного преступления являются: нарушение правил (стандартов) оказания медицинской помощи, ятрогенный дефект

и  ятрогения. Ятрогенный дефект представляет собой новое пато-логическое состояние, возникающее вследствие действий меди-

17

цинского работника при осуществлении им профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи пациенту. Ятрогенная патология — неблагоприятное последствие, обу-словленное ятрогенным дефектом.

Указанные признаки имеют свойства и отношения, которые обеспечивают закономерности развития системы преступного посягательства и формируют причинную связь между ними. Описание признаков — это характеристика системных элемен-тов явления, указывающая на наличие у них определенных свойств или отношений. Благодаря свойствам элементы вступа-ют в определенные причинно-следственные отношения, которые

в  своей динамике образуют причинно-следственную связь между деянием и последствием. Для того чтобы установить наличие или отсутствие причинно-следственной связи, являющейся эле-ментом объективной стороны преступления, необходимо про-анализировать характер причинно-следственных отношений между нарушением правил оказания медицинской помощи, ятрогенным дефектом, ятрогенной патологией и непосредствен-ной причинной неблагоприятного исхода. Для понимания харак-тера причинно-следственных отношений между указанными элементами необходимо ввести еще одно понятие — «механизм ятрогенного процесса», под которым мы понимаем совокупность компенсаторных¹⁹ и патологических реакций организма в ответ на появление ятрогенного дефекта, обусловленного нарушением правил оказания медицинской помощи. Результаты изучения ятрогенных случаев позволяют выделить механизмы ятрогенно-го процесса трех типов.

Для первого типа характерна прямая непосредственная симметричная причинно-следственная связь между ятроген-ным де-фектом и неблагоприятным исходом в случаях несовме-стимого с жизнью поражения жизненно обеспечивающих си-стем организма (например, остановка дыхания при поврежде-нии продолговатого мозга, остановка сердца при его травме).

Ко второму типу могут быть отнесены случаи последователь-ного наступления неблагоприятных последствий в пределах од-

¹⁹ Компенсация как реакция организма на повреждение, состоящая в воз-мещении функций поврежденных органов и тканей за счет непострадавших органов и тканей. См.: Крысин Л. П. Толковый словарь иноязычных слов. 4-е изд., стереотипное. М., 2000. С. 342.

18

ного органа или системы организма. Наличие коррелятивной зависимости между ятрогенным дефектом и неблагоприятным исходом медицинской помощи возможно.

К   третьему типу относятся так называемые каскадные ятроге-нии, при которых в патологический процесс на разных его стадиях вовлекаются различные органы и системы организма. Анализ по-добного типа механизмов ятрогенного процесса представляет наибольшую сложность. При наличии каскадной ятрогении отсут-ствует прямая коррелятивная зависимость между степенью выра-женности исходного ятрогенного дефекта и непосредственной при-чиной неблагоприятного исхода медицинской помощи (см. табли-цу).

Факт отсутствия прямой коррелятивной зависимости не исключает прямой причинно-следственной связи между деянием

и    его последствием как элемента объективной стороны пре-ступления. В этих случаях причинная связь по своему содержа-нию будет довольно сложной конструкции с учетом вовлечен-ных в нее объектов (органов и функций организма). Как правило, одной из составляющих определения причины смерти является полиорганная недостаточность (совокупность сердечной, по-чечной, печеночной, легочной недостаточностей).

Т  а б л и ц а. Коррелятивная зависимость между степенью выраженности ятрогенного дефекта и вероятностью возникновения неблагоприятного исхода медицинской помощи при различных типах механизма ятрогенного процесса

Если при первом варианте развития ятрогенного процесса невозможно предотвратить наступление неблагоприятного исхода медицинской помощи, то при развитии ятрогенного про-цесса по второму и третьему типу при должном внимании и должной заботе о состоянии здоровья пациента со стороны медицинского персонала имеется шанс предотвратить наступ-ление неблагоприятного исхода.

Цель криминалистического исследования механизма ятроген-ного процесса:

19

1)  описать ятрогенные явления (симптомы, синдромы) с ука-занием причинной связи между ними с целью выделения тера-певтического потенциала устранения ятрогении в ходе оказания медицинской помощи и определения механизма развития болез-ненного процесса, обусловленного ятрогенным дефектом.

Данная информация имеет исключительное значение для определения и изобличения виновного лица и отработки версий защиты подозреваемого (обвиняемого). Кроме того, когда есть основания предполагать, что имеет место корпоративное проти-водействие следствию со стороны медиков, включая судебных экспертов, указанная информация позволяет наиболее полно оценить заключения проведенных ведомственных экспертных проверок качества медицинской помощи в ЛПУ или служебных проверок комитета (министерства) здравоохранения субъекта Федерации, а также заключение назначенной по делу судебной медицинской экспертизы качества медицинской помощи;

2)   выделить стадии развития ятрогенного процесса: компен-саторную²⁰ — когда терапевтический эффект устранения ятро-генных явлений (дефекта и осложнения) достижим; субкомпен-саторную — когда терапевтический эффект возможен, но про-блематичен; декомпенсаторную — когда терапевтический эф-фект невозможен. Выделение указанных стадий развития ятро-генного процесса позволяет установить субъекта, виновного в неадекватном оказании медицинской помощи, закончившейся неблагоприятным исходом.

С целью установления медицинского работника, исполнив-шего ненадлежащим образом свои профессиональные обязанно-сти по оказанию медицинской помощи, т. е. виновного в пре-ступной неосторожности, при назначении судебно-медицинской экспертизы перед экспертами должен ставиться вопрос: каков механизм (тонатологическая картина) смерти? Отвечая на этот вопрос, эксперт в своем заключении должен не только отразить причину смерти, но и указать полный механизм развития ятро-генного процесса, обусловившего летальный исход.

²⁰  Компенсация (компенсаторный процесс) — совокупность реакций орга-низма на повреждение, выражающихся в возмещении нарушенной функции организма за счет деятельности неповрежденных систем, отдельных органов или их составных частей. См.: Судебная медицина: Учебник / Под ред.

Ю. И. Пиголкина. М., 2004. С. 523.

20

Описание тонатологической картины смерти необходимо для суждения: 1) о факте ятрогенного дефекта и ятрогении и установ-лении причинной связи ятрогении с неблагоприятным исходом медицинской помощи; 2) о возможности недопущения смерти пациента на определенных стадиях развития ятрогенного процес-са.

Важность медико-криминалистического анализа механизма ят-рогенного процесса для установления структуры ятрогенного посягательства и определения причинной связи между фактора-ми, детерминировавшими наступление неблагоприятного исхода медицинской помощи, проиллюстрируем на примере следующе-го ятрогенного случая.

Больной А., 42 лет, госпитализирован в клинику интервенционной кардиоло-гии с жалобами на приступы стенокардии, возникшие за 7 дней до госпитализа-ции и хорошо купирующиеся нитроглицерином. Накануне госпитализации имел место длительный (17 минут) приступ загрудинной боли в покое (впервые).

При суточном мониторировании электрокардиосигнала выявлены признаки ишемии (нарушение питания миокарда) в области передней стенки левого желудочка, проявляющиеся при бытовой нагрузке и ходьбе и сопровождающи-еся болевыми ощущениями в прекардиальной области. Больному выполнена коронарография и катетеризация сердца. Клинический диагноз: ИБС, пораже-ние передней нисходящей и огибающей артерии, нестабильная стенокардия: прогрессирующая стенокардия напряжения и впервые возникшая стенокардия покоя, гипертоническая болезнь II стадии. После выполнения коронарографии

и   катетеризации сердца было решено выполнить механическую реваскулиза-цию миокарда. При попытке баллонной ангиопластики стеноза нисходящей артерии (60 атмосфер 3 минуты) начался сильный приступ загрудинных болей, на ЭКГ, снятой во время вмешательства, выявлены признаки повреждения миокарда передней стенки левого желудочка. Заподозрена диссекция (механи-ческое повреждение баллоном оперированного сосуда) — левой нисходящей коронарной артерии. Попытка ее консервативного устранения путем баллони-рования, а именно путем прижатия баллоном элементов поврежденного сосуда, оказалась безуспешной. С учетом выявленного повреждения и неэффективно-сти проведенного консервативного лечения осложнения принято решение об операции. Больной переведен в отделение кардиохирургии, имеющее разверну-тую операционную. После осмотра кардиохирургом у больного был диагности-рован интраоперационный инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком (критическое жизненно опасное падение артериального давления). Назначены клопидогрель (0,015 грамм дважды в день) (препарат, нормализую-щий функцию тромбоцитов) для рассасывания образовавшегося в области повреждения тромба и препятствия последующего тромбообразования, проти-вошоковая терапия. Больной переведен для постоянного наблюдения в палату интенсивной терапии. Через три часа при нарастающих симптомах кардиоген-ного шока больной скончался.

21

На секции установлено: диссекция левой нисходящей коронарной артерии как осложнение ангиопластики; распространенный инфаркт миокарда передней стенки, верхушки и боковой стенки левого желудочка; непосредственная при-чина смерти кардиогенный шок, острая почечная недостаточность.

В     ходе исследования обстоятельств ятрогенного события установлено следующее.

Пациент как больной с нестабильной стенокардией относился

к   группе риска по признаку тяжести заболевания и фоновой па-тологии (артериальной гипертонии), выражающейся в том, что коронарные сосуды имеют более рыхлую интиму (внутренняя оболочка артерий), чем коронарные сосуды у здоровых людей.

Помощь пациенту в период его нахождения в ЛПУ оказывали интервенционный кардиолог и кардиохирург.

Интервенционный кардиолог нарушений правил проведения вмешательства не допустил, провел его в строгом соответствии с требованиями технологического стандарта, повреждение яви-лось следствием воздействия баллона на коронарную артерию, имеющую компрометированную патологией сердца интиму (внутреннюю оболочку).

Больной после катетерной баллонной ангиопластики, прове-денной в соответствии со стандартом по жизненным показаниям, нуждался в проведении экстренной кардиохирургической опера-ции по устранению диссекции левой нисходящей коронарной артерии с последующим наложением аортокоронарных шунтов (анастомозов аорты с коронарным руслом) на коронарную арте-рию ниже области ее повреждения. Хирург данную операцию не выполнил и назначил консервативную терапию. Также назначил больному препарат «клопидогрель», который не был показан, так как указанный препарат препятствует агрегации (слипанию) тромбоцитов в месте повреждения артерии и формированию тромба, способного закрыть место диссекции.

Больной через 4 часа после вмешательства умер от кардиоген-ного шока, вызванного интраоперационным инфарктом миакарда.

Ятрогенный дефект — повреждение интимы коронарного сосуда в ходе проведения ангиопластики с последующей отслой-кой интимы и формированием тромбоцитарных агрегатов в месте повреждения. Указанный дефект, явившийся следствием действий интервенционного кардиолога, был обусловлен объек-тивными причинами — двухсосудистым поражением коронар-

22

ного русла вследствие генерализованного артеосклероза сосудов сердца.

Осложнение прогрессировало на фоне неадекватного лече-ния, назначенного кардиохирургом.

Ятрогения — кардиогенный шок, обусловлен интраопераци-онным инфарктом миокарда, развившемся в результате неадек-ватного лечения диссекции левой нисходящей коронарной арте-рии.

Механизм ятрогенного процесса: интраоперационная отслой-ка интимы от субинтимальных отделов левой коронарной арте-рии, формирование тромбоцитарных агрегатов в зоне поврежде-ния, нарушение поступления крови в бассейн левой коронарной артерии, инфаркт миокарда в указанной области, кардиогенный шок, смерть. На стадии развития кардиогенного шока процесс приобрел декомпенсированный характер, так как объем пораже-ния миокарда стал настолько велик, что привел к массивному нарушению сократительной функции сердца.

2.2. Медико-юридические критерии криминалистического исследования профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход

Критерии оценки профессиональной деятельности по оказа-нию медицинской помощи должны включать в себя и медицин-скую и юридическую составляющие, гармонично образуя еди-ную оценочную категорию, позволяющую объективно, полно и всесторонне исследовать и оценивать процесс оказания меди-цинской помощи: последовательность его осуществления, доста-точность, полноту и оптимальность выполненных медицинских мероприятий и объем лечения²¹. Только такой подход с исполь-

²¹ Страховые медицинские организации (СМО) при целевом медико-экономическом контроле объемов и качества медицинской помощи проводят оценку:

«соответствия объемов и видов медицинской помощи (медицинских услуг) ресурсным возможностям медицинского учреждения в отчетном периоде (оснащенность, укомплектованность);

выполнения медицинских технологий, предусмотренных медицинскими стандартами;

адекватности лечебно-диагностических мероприятий (оптимальность выбо-ра этапа и уровня оказания медицинской помощи и т. п.);

23

зованием медико-юридических критериев в конечном итоге и позволяет дать обоснованную правовую оценку профессиональ-ной деятельности по оказанию медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход.

Медицинская помощь является по своей сути определенным комплексом услуг, свойства которых должны удовлетворять спросу ее потребителей. Медицинская услуга должна быть по-лезной и безопасной, чем и определяется ее качественность. Гос-стандарт дает определение качеству услуги как такой совокуп-ности характеристик, которая придает ей способность удовле-творять конкретные потребности людей²². Качество услуги оце-нивается по двум показателям: исполнения и соответствия.

Качество исполнения предполагает определенные знания, навыки, мастерство, опыт исполнителя. Врач является надлежа-щим исполнителем, имея высшее медицинское образование, специализацию, квалификационный сертификат.

Качество соответствия предполагает исполнение услуги с учетом соблюдения требований, правил, определяющих ее по-лезность и безопасность для потребителя. Качество соответствия медицинской услуги предполагает ее исполнение в соответствии

с   правилами оказания медицинской помощи, содержащими тре-бования и нормы, регламентирующие порядок и условия обслу-живания пациента, т. е. осуществления врачебного процесса в его интересах²³.

Медицинская помощь как комплекс услуг имеет особенности, обусловленные спецификой профессиональной деятельности, в рамках которой она оказывается.

На результат медицинской услуги могут повлиять условия осуществления процесса оказания медицинской помощи, кото-рые определяются «как совокупность факторов, воздействую-

своевременности и обоснованности оказанной медицинской помощи…». См.: Положение о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе каче-ства медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Комитета здравоохранения Прави-тельства Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинско-го страхования от 4 января 2003 г. № 1/1.

²² См.: Услуги населению. Термины и определения: Межгосударственный стандарт ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94 (введен в действие Постановлением Госстандарта РФ от 12 марта 1996 г. № 164), п. 30.

²³ Там же, п. 13.

24

щих на потребителя услуги»²⁴, т. е. пациента. Независимо от воли исполнителя эти факторы могут обусловить наступление неблагоприятного исхода медицинской помощи. К таким объек-тивным факторам можно отнести место, время, условия и обсто-ятельства оказания медицинской помощи (экстренное, по жиз-ненным показаниям, вне стационара, в машине скорой помощи, при отсутствии необходимых лекарственных средств и т. д.); характер и тяжесть патологии (злокачественная, неизлечимая и т. п.), а также индивидуальные качества и особенности пациента, которые не мог и не должен был предвидеть врач (неизвестные ранее аллергические реакции, дурные привычки, несоблюдение предписанного режима и т. д.).

Медицинская помощь, чтобы считаться качественной и надлежащим образом оказанной, должна быть вполне соответ-ствующей, т. е. адекватной, интересам пациента как гражданина, которому Конституцией РФ гарантировано оказание медицин-ской помощи, и как потребителя медицинской услуги, отвечаю-щей требованиям правил оказания медицинской помощи и ме-дицинских стандартов; реальным возможностям обстановки (где, когда, при каких условиях), в которой оказывалась гражда-нину медицинская помощь.

Указанные положения позволяют выделить следующие кри-терии оценки адекватности медицинской помощи: своевремен-ность, обоснованность, достаточность, оптимальность, безопас-ность и результативность.

Анализ признаков, включенных в определение адекватного оказания медицинской помощи, позволяет собрать информацию, необходимую для принятия решения о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного дела.

Своевременность оказания медицинской помощи предполага-ет: принятие без промедления решения об оказании медицин-ской помощи больному, роженице, пострадавшему; незамедли-тельное начало врачебного процесса в интересах конкретного пациента, нуждающегося в неотложных медицинских мероприя-тиях; динамичное осуществление врачебного процесса в соот-ветствии с требованиями медицинских технологических стан-дартов, правил оказания медицинской помощи; принятие аргу-

²⁴ Там же, п. 14.

25

ментированных решений о времени выполнения планируемых медицинских мероприятий и т. п.

Для того чтобы выяснить, соблюдался ли принцип «своевре-менности» оказания медицинской помощи, требуется получить ответы на такие вопросы, как: своевременно ли был обследован пациент и ему была оказана неотложная медицинская помощь, необходимая для облегчения его страданий, сохранения здоро-вья, спасения жизни; своевременно ли пациенту были проведены требуемые и показанные диагностические и лечебные мероприя-тия; своевременно ли был решен вопрос о преемственности па-циента и приняты для этого соответствующие меры и т. д.

Достаточность оказания медицинской помощи оценивается исходя из объема, вида и уровня выполненных медицинских мероприятий, необходимых для получения объективных данных, позволяющих обоснованно поставить нозологический диагноз, принять аргументированное решение о выборе тактики и мето-дики лечения, о преемственности пациента.

Определение достаточности в каждом конкретном случае должно основываться на оценке объема и характера проведенно-го диагностического исследования, лечения и профилактики, соответствия содержания врачебного процесса требованиям пра-вил оказания медицинской помощи, медицинским стандартам. С этой целью выясняются вопросы: в достаточном ли объеме было проведено обследование пациента для постановки клинического диагноза, а также для получения данных, необходимых для обоснованного выбора тактики и методики лечения, решения вопроса о преемственности; в достаточном ли объеме было про-ведено лечение, осуществлено обследование пациента перед проведением медицинского мероприятия, выполнены реанима-ционные мероприятия, проведена реабилитация и т. д.

Если врач поставил необоснованный диагноз, потому что не собрал полный анамнез пациента, внимательно не осмотрел его, не использовал все необходимые в данном случае методы обсле-дования, то эти действия будут «являться непосредственным результатом небрежного, невнимательного… отношения к своим обязанностям»²⁵.

²⁵  Краковский Н. И., Грицман Ю. Я. Ошибки в хирургической практике и пути к их предупреждению. М., 1959. С. 167.

26

Обоснованное оказание медицинской помощи предполагает выбор методики и тактики врачевания (диагностирования, лече-ния, преемственности), основанного на анализе всей совокупно-сти данных, полученных в ходе врачебного процесса в результа-те осуществленных диагностических исследований, наблюдений больного, постоянного контроля за действенностью проводимо-го лечения, своевременной продуманной оценке результатов диагностических, лечебных, реабилитационных и профилакти-ческих мероприятий и т. д.

Для установления обоснованности выполненного врачебного процесса выясняются вопросы: имелись ли у врача необходимые данные для принятия аргументированного решения об объеме диагностического обследования, показанного пациенту; позво-ляли ли данные диагностического обследования принять аргу-ментированное решение о выборе тактики, методики лечения и преемственности пациента, о проведении соответствующих ме-дицинских мероприятий и др.

Безопасность оказания медицинской помощи предполагает оказание пациенту помощи безопасным способом. Медицинские услуги, как и любые другие, должны быть безопасны для граж-дан, а именно при их выполнении недопустим риск необосно-ванного причинения вреда здоровью или жизни (ГОСТ Р 1.0-92). Постоянными составляющими безопасности врачебного процес-са являются повышенная внимательность и предельная преду-смотрительность. Любые действия медицинского работника должны отвечать «должной осмотрительности и заботливости» о пациенте, независимо от того, действует медицинский работник «в штатных обстоятельствах» или оказывает экстренную меди-цинскую помощь по жизненным показаниям²⁶.

Стоит остановиться более подробно на предъявляемых к вра-чу требованиях — проявлять повышенную внимательность и предельную предусмотрительность. Профессиональные обязан-ности врача относятся к категории специальных обязанностей. Они возникают:

1)   из закона (ст. 58 «Лечащий врач» Основ охраны здоровья граждан РФ);

2)      из профессионального или должностного положения (например, должностная инструкция врача приемного отделе-

²⁶ См.: Тихомиров А. В. Указ. соч. С. 218—219.

27

ния, должностная инструкция врача хирургического отделения

и  т. д.);

3)  из профессионального долга (ст. 60 «Клятва врача» Основ).

В   Законе сказано, что каждый врач обязан также соблюдать клятву врача (ст. 60 Основ), исполнение которой является одной из законодательно установленных профессиональных обязанно-стей врача. Несоблюдение требований клятвы врача является нарушением профессионального долга, что дает основание ука-зывать на это следователю в обвинительном заключении, а суду

в  приговоре.

Если планируемое медицинское мероприятие в своем прогно-зе имеет риск причинения вреда пациенту вплоть до смерти, он должен быть об этом заранее проинформирован. Данная инфор-мация излагается письменно в информированном добровольном согласии на выполнение медицинского мероприятия, которое оформляется в соответствии со ст. 33 Основ и подписывается врачом и пациентом. Несогласие пациента на выполнение меди-цинского вмешательства, имеющего риск причинения вреда здо-ровью или наступления смерти в связи с объективно непредви-денными обстоятельствами, оформляется с учетом требований ст. 34 Основ.

Оптимальность оказания медицинской помощи рассматрива-ется как максимальное использование реальных ресурсов меди-цины, которыми располагал медицинский работник при оказа-нии пациенту медицинской помощи. Речь идет о научно-практи-ческих, материально-технических, кадровых возможностях определенного ЛПУ, а также учреждений здравоохранения ре-гиона и страны, позволявших выбрать наилучший вариант вра-чевания.

Оптимальность устанавливается путем выяснения следующих вопросов: наилучшим ли образом была оказана пациенту меди-цинская помощь с учетом реальной обстановки; насколько объ-ективные условия позволяли оказать пациенту медицинскую помощь своевременно, в достаточном объеме, обоснованно и безопасно, чтобы оптимально улучшить качество его жизни, сохранить ему здоровье, спасти жизнь.

Чтобы определить степень оптимальности, требуется выяс-нить: имелись ли для этого необходимые лекарственные препа-раты, необходимое оборудование, необходимые специалисты,

28

необходимые транспортные средства; имелся ли достаточный временной ресурс на оказание надлежащей медицинской помо-щи; позволяло ли состояние пациента оказать ему эффективную медицинскую помощь; максимально ли были использованы ма-териально-технические и кадровые ресурсы, которыми реально располагал врач при оказании пациенту медицинской помощи для облегчения его страдания, сохранения здоровья, спасения жизни и т. д.

Результативность оказания медицинской помощи заключа-ется в достижении максимально возможного результата: спасе-ние жизни, сохранение здоровья, избавление от страданий, улучшение качества жизни.

Для установления результативности медицинской помощи выясняются вопросы: какая цель ставилась на начальном этапе врачебного процесса, достигнута ли она, если нет, то какие объ-ективные и субъективные причины не позволили ее достичь; каков был прогноз результата врачебного процесса, отдельного медицинского мероприятия на момент его планирования и нача-ло осуществления; отвечает ли уровень достигнутого результата объективным условиям, оказавшим влияние на врачебный про-цесс (например, тяжесть патологии или травмы, запущенность болезни, несвоевременное обращение за медицинской помощью, физическая слабость, истощенность больного, наличие серьез-ных хронических заболеваний, врожденных дефектов, недоста-точное материально-техническое обеспечение ЛПУ и др.); в силу каких обстоятельств субъективного характера не был достигнут наилучший результат оказанной медицинской помощи, а именно какие действия или бездействие медицинских работников не позволили его добиться. Если медицинская помощь оказывалась на платной основе, то выясняется еще вопрос: не превалировал ли со стороны медиков корыстный мотив при принятии решения

о  выборе вида лечения (когда есть альтернативный более деше-вый и менее опасный метод лечения).

Все перечисленные выше вопросы относятся к категории специальных, следовательно, полные и обоснованные ответы на них могут быть получены при условии привлечения специали-стов медиков-клиницистов и производстве соответствующих судебно-медицинских экспертиз.

Указанные медико-юридические критерии составляют основу

29

общей криминалистической программы исследования обстоя-тельств ятрогенного случая.

Глава 3. МЕТОДИКА РАССЛЕДОВАНИЯ

ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ

3.1. Возбуждение уголовного дела и начальный этап расследования

Поводами для возбуждения уголовных дел о ятрогенных пре-ступлениях обычно служат заявления граждан о привлечении к уголовной ответственности медицинского работника за ненад-лежащее оказание медицинской помощи, закончившейся небла-гоприятным исходом — причинением пациенту вреда здоровью или смерти, реже — материалы прокурорских проверок, прове-денных по жалобам граждан на ненадлежащее врачевание или по запросу депутата, и как исключение — направленные в про-куратуру материалы проверки региональным комитетом здраво-охранения факта ненадлежащего исполнения медиком своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской по-мощи пациенту. Поводом к возбуждению уголовных дел также могут послужить материалы СМИ.

Уголовные дела о ятрогенных преступлениях возбуждаются по материалам, содержащим информацию о неадекватном ока-зании медицинской помощи с признаками небрежного или лег-комысленного отношения медика к исполнению своих профес-сиональных обязанностей.

Выявление и расследование преступных ятрогений сопряже-но с большими сложностям. Уже до начала проверки или на мо-мент возбуждения уголовного дела велика возможность фальси-фикации и утраты доказательств, что обусловлено, с одной сто-роны, спецификой объектов, определяющей сроки и условия их хранения, а с другой — действиями заинтересованных лиц.

Затрудняет ведение следствия профессиональная корпора-тивность медиков. Это необходимо учитывать при выемке меди-цинских документов, допросе свидетелей, назначении судебных экспертиз и оценке экспертных заключений.

Типичными ситуациями начального этапа расследования яв-ляются:

30

1)  имеется заявление гражданина о ятрогенном правонаруше-нии, допущенном конкретным медицинским работником, со-держащее исходную информацию (кримпризнаки) о предполага-емом способе совершения посягательства. Как правило, это не-полная информация о допущенном нарушении правил врачева-ния на какой-то стадии врачебного процесса, свидетельствую-щая о постановке необоснованного клинического диагноза, о проведении непоказанного, или противопоказанного, или недо-статочно интенсивного лечения, несвоевременном решении во-проса о преемственности пациента и т. д.;

2)   помимо заявления гражданина имеется заключение меди-ков-специалистов в лице экспертов бюро СМЭ или врачей-клиницистов, имеющих лицензию на проведение экспертных исследований и дачу экспертных заключений по качеству меди-цинской помощи;

3)  имеется рапорт прокурора, проводившего проверку по жа-лобе гражданина, о наличии признаков преступления в действи-ях медицинских работников, оказавших пациенту неадекватную медицинскую помощь.

Каждая из этих ситуаций характеризуется определенным объ-емом достоверной информации и осведомленностью субъекта преступления о начавшейся проверке материала. Эти обстоя-тельства и определяют тактику производства неотложных след-ственных действий и особенности организации начального этапа расследования.

На стадии возбуждения уголовного дела и начальном этапе расследования перед следствием стоит триединая задача:

1)   выяснить, как в определенной ситуации должен был дей-ствовать медик, выполняя свои профессиональные обязанности, чтобы оказать пациенту адекватную медицинскую помощь (своевременную, показанную, в достаточном объеме, безопас-ными методами, с оптимальным использованием имеющихся у него ресурсов);

2)   установить, как фактически в данной ситуации были вы-полнены медиком профессиональные обязанности;

3)  какие конкретные нарушения правил (стандартов) оказания медицинской помощи были медиком допущены.

Для решения указанной задачи необходимо получить соот-ветствующую консультацию у специалиста-медика, желательно

31

чтобы это был опытный врач-клиницист соответствующей спе-циализации.

При анализе исходных материалов дела и планировании рас-следования необходимо:

ознакомиться с характером и условиями оказания медицин-ской помощи пациенту;

выяснить правила (стандарты), регламентирующие врачеб-ный процесс, осуществленный в интересах пациента;

собрать исходные данные о предполагаемом нарушении пра-вил (стандартов) оказания медицинской помощи, а также о ме-дицинском работнике, их допустившем, его отношении к паци-ентам, своему профессиональному долгу, о его поведении в ЛПУ;

продумать организацию проведения неотложных следствен-ных действий по обнаружению, закреплению и сохранению но-сителей следов посягательства (выемка, осмотр документов, производство допросов, освидетельствование потерпевшего и др.).

Ятрогенные преступления оставляют достаточное количество следов, в частности в медицинских документах, на теле, в орга-низме потерпевшего, в сознании определенного круга лиц. Их исследование позволяет составить определенное представление об обстановке и способе совершения преступления, месте, вре-мени и других обстоятельствах.

На начальном этапе расследования стоят задачи криминали-стического анализа информации, поиска, изучения и проверки доказательств, установления лиц, причастных к врачебному про-цессу, закончившемуся неблагоприятным исходом.

Привлечение специалиста позволит оперативно получить сведения справочного характера, а именно в каких норма-тивных актах, стандартах, инструкциях, руководствах со-держатся указания о порядке оказания медицинской помощи по поводу конкретной патологии, травмы, состояния (бере-менности); имеются ли противоречия в информации, содер-жащейся в медицинских документах, прежде всего это отно-сится к протоколам лечебно-контрольной комиссии (ЛКК),

врачебно-контрольной комиссии (ВКК), клинико-экспертной комиссии (КЭК), заключениям комитета или министерства здравоохранения субъекта Федерации, заклю-

32

чениям ведущих специалистов и др.

Специалист-медик может помочь следователю опреде-лить круг лиц, подлежащих допросу, сформулировать вопро-сы, которые требуется у них выяснить, а также в постановке вопросов судмедэкспертам.

3.2. Анализ следственной ситуации, определение основ-ных направлений расследования

Успех расследования ятрогенного преступления зависит от уровня организации работы и, прежде всего, от умения анализи-ровать следственную ситуацию.

Объектом анализа является информационное состояние дела

в  целом. Задачи анализа: а) на начальном этапе расследования — переработка имеющихся данных, уяснение ситуации, решение вопросов о наличии, полноте информации по делу в целом, вы-движение общих версий, определение направлений расследова-ния; б) на последующих — контроль за движением дела в целом, выдвижение частных версий, построение вероятностных моде-лей события ятрогенного посягательства; в) на заключительном этапе расследования — контроль за полнотой, всесторонностью исследования всех обстоятельств, подлежащих доказыванию, построение достоверной модели события ятрогенного преступ-ления.

Для организации криминалистического анализа обстоятель-ств ятрогенного события используется аналитическая формула:

ПрЯтр→ [Пц ∙ Сб ∙ (ВрПр→ НрПрМП→ЯтДф→ Ятр→НбИс) ∙ Мст

∙  Вр]↔ Обст,

где ПрЯтр — преступная ятрогения; Пц — пациент — жертва преступного посягательства; Сб — субъект — медицинский ра-ботник; ВрПр — врачебный процесс; НрПрМП — нарушение правил оказания медицинской помощи; ЯтДф — ятрогенный дефект, возникший в результате нарушения правил оказания медицинской помощи (повреждение, отравление, заражение, нарушение восприятия, оставление инородного предмета в орга-низме пациента, развитие патологии на фоне неадекватного ле-

33

чения); Ятр — ятрогения — реакция организма на ятрогенный дефект; НбИс — неблагоприятный исход медицинской помощи (смерть, вред здоровью); Мст — место совершения ятрогенного посягательства; Вр — время совершения ятрогенного посяга-тельства; Обст — обстановка (условия), в которых оказывалась медицинская помощь; ∙ — заменяет значение союза «и»; → — знак, заменяющий слова «если... то»; ↔ — знак прямой и обрат-ной связи; [] — скобки обозначают достаточность системы как целостного явления действительности.

Чтобы воспользоваться аналитической формулой для выведе-ния суждений об объективной возможности ятрогенного пре-ступления, необходимо:

1)   уяснить вопросы, подлежащие исследованию по каждому элементу посягательства;

2)  изучить исходные материалы дела и выяснить, исследова-лись ли, достоверно ли доказаны отраженные в структурной формуле элементы, отметить результаты изучения соответству-ющими знаками (+ , — , ? );

3)  сделать выводы, используя результаты анализа. Возможны три варианта результатов:

а) все элементы формулы оказались со знаком «+». Значит, наиболее вероятно, что в реальности существовали все элементы системы ятрогенного преступления, оно совершено. Следова-тельно, надлежит переходить к проверке виновности подозрева-емого и изобличению преступника;

б) какой-либо из элементов формулы получил знак «—». Зна-чит, совершение ятрогенного преступления маловероятно, но не исключается дисциплинарный проступок;

в) какой-либо из элементов формулы получил знак «?». Зна-чит, в деле нет сведений для достоверного суждения о наличии или отсутствии события ятрогенного преступления. Следова-тельно, совершение преступления не исключается, расследова-ние надлежит продолжить в направлении изучения элемента, получившего знак «?»;

4)   по результатам исследования проблемных элементов (по-лучивших знак «?») вновь вернуться к общему анализу ситуации, повторить его и принять соответствующее решение по делу.

3.3. Обстоятельства, подлежащие установлению

и  исследованию

34

Изучение жертвы ятрогении. В ходе криминалистического анализа жертву следует рассматривать как активного участника процесса оказания медицинской помощи, при этом имеющего определенные качества (состояния), которые могли повлиять на исход лечения. Речь идет о факторах риска, которые могли обу-словить наступление нежелательных и неблагоприятных послед-ствий медицинской помощи. К таким факторам объективного характера следует отнести: возраст, пол, ожирение, генетиче-скую предрасположенность, реактивность организма (аллергию), тяжесть патологии, состояние психики и др. Субъективные фак-торы — это поведенческие акты, связанные с несоблюдением предписанного больничного режима, приема лекарств, диеты, с нарушением ограничений трудовой деятельности, а также обу-словленные наличием отрицательных наклонностей (злоупо-требление алкоголем, прием наркотиков, самолечение и др.).

Изучение субъекта ятрогенного посягательства. Характе-ристика субъекта — медицинского работника, осуществлявшего

в   интересах пациента (потерпевшего) врачебный процесс, пред-полагает изучение криминалистически значимых профессио-нальных и индивидуальных его качеств. К ним относятся: 1) уровень квалификации: достаточный (недостаточный) для осу-ществленного вида медицинской помощи, выполнения опреде-ленного медицинского мероприятия (например, для выполнения кардиохирургических операций допускается врач высшей кате-гории); имелся ли соответствующий стаж профессиональной деятельности (так, для работы в специализированном отделении требуется профессиональный стаж не менее 5 лет); наличие ат-тестации; 2) отношение к профессии и к пациентам; 3) физиче-ские и психические качества, имеющие значение для адекватно-го реагирования на обстоятельства, возникающие при оказании медицинской помощи, особенно при экстремальной ситуации, когда выполняются неотложные по жизненным показаниям ме-дицинские мероприятия, и для оперативного устранения нежела-тельных последствий (ятрогенных дефектов, ятрогений).

Изучение процесса оказания медицинской помощи потер-

певшему. Анализируются все стадии (диагностирование, лече-ние, преемственность) оказания медицинской помощи. Непо-средственная задача анализа — обнаружить те стадии, на кото-рых, вероятнее всего, могли быть нарушены правила оказания

35

медицинской помощи, и определить круг обстоятельств, подле-жащих проверке.

Анализу подвергается информация, содержащаяся в меди-цинских документах, о тактике и методике лечения, а также о пациенте и о медицинских работниках, оказывавших медицин-скую помощь. Непременным условием исследования обстоя-тельств ятрогенного события является предварительное озна-комление следователя с основными положениями правил и дей-ствующих стандартов по оказанию медицинской помощи.

Изучение процесса диагностирования. Названный процесс, как отмечалось, включает: оценку симптомов, постановку пред-варительного диагноза, дифференциальную диагностику, поста-новку клинического диагноза, анализ причинно-следственных отношений. Нарушение правил выполнения названных операций нередко является причиной ятрогенного дефекта, а затем и не-благоприятного исхода медицинской помощи.

Изучение лечебного процесса. При исследовании названной стадии оказания медицинской помощи изучается и анализирует-ся правильность и мотивация:

выбора врачом определенного вида лечения;

разработанной им стратегии и тактики лечения;

выбора назначаемых  средств  и  медицинских  мероприятий

(процедур, манипуляций, вмешательств);

подготовки  и выполнения назначенных  медицинских меро-

приятий;

осуществления контроля за состоянием больного в процессе

его наблюдения.

Анализ ятрогенного дефекта и ятрогении. И дефект и ятрогения являются одновременно последствиями нарушения стандартов оказания медицинской помощи и в то же время фак-тами — доказательствами этих нарушений. Поэтому их выявле-ние и исследование является весьма важной задачей расследова-ния.

Ятрогенные дефекты подразделяются на повреждение, отравление, заражение, нарушение восприятия, оставление ино-родного предмета в организме, развитие патологии на фоне не-адекватного оказания медицинской помощи.

Повреждение представляет собой нарушение целостности и функции организма или его отдельного органа. По характеру

36

воздействия и механизму повреждение может быть: а) механи-ческим (порез, перелом, разрыв, ушиб), б) физическим (термиче-ский, электрический или лучевой ожог, тепловой или электриче-ский удар, отморожение), в) химическим (ожег), г) психологиче-ским (травматический невроз в результате эмоционально болез-ненного и вредного события)²⁷.

Отравление — это вредное воздействие на организм челове-ка, возникающее вследствие передозировки лекарств или дли-тельного лечения ими²⁸. Механизм отравления заключается в полном разрушении клетки или ее жизненно важной структуры, когда клетка перестает выполнять свои функции. Например, отравление салициловой кислотой возникает в результате пере-дозировки аспирина или каких-либо других соединений, в состав которых входит салициловая кислота. В тяжелых случаях разви-ваются делирий (острое нарушение психики) и коллапс²⁹. Эти осложнения по степени тяжести могут быть отнесены к тяжкому вреду.

Заражение — внесение в организм человека инфекционных возбудителей в результате нарушения правил антисептики и асептики в процессе оказания медицинской помощи³⁰. Клиниче-ская и морфологическая картина последствий такого воздей-ствия определяется поступившими в организм болезнетворными организмами (например, бактерии, грибки, вирусы и др.). Ин-фекции, вызывающие различные виды воспалительных процес-сов, наблюдаются у 35—45% больных. Особенно большой их удельный вес в структуре хирургических болезней.

К    тяжелым инфекционным заболеваниям относится сепсис, нередко возникающий после хирургических операций. Лечение его является очень трудной и сложной задачей. Неадекватное лечение, осложненное сепсисом, часто заканчивается летальным исходом³¹.

Нарушение восприятия как ятрогенный дефект заключает-ся в подавлении корковых функций. Психологами восприятие рассматривается как форма психического отражения объектов

²⁷ См.: Медицинский словарь (Оxford). Т. 2 (Н—Я). C. 404.

²⁸ См.: Судебная медицина: Учебник для вузов / Под общ. ред. В. В. Томи-

лина. М., 1987. С. 138—141.

²⁹ См.: Медицинский словарь (Оxford). Т. 2 (Н—Я). С. 86.

³⁰  См.: Ожегов С. И., Шведова Н. Ю. Толковый словарь. С. 250.

³¹. См.: Первая доврачебная помощь. С. 192—210.

37

окружающей действительности, воздействующих на органы чувств, в результате чего в сознании человека создаются субъек-тивные психические образы³².

Система восприятие—сознание находится на периферии пси-хического аппарата и принимает информацию одновременно из внешнего и внутреннего мира³³.

Нарушение восприятия может быть следствием ненадлежа-щего психического воздействия врача на больного. Внушаемость больных зависит от особенностей высшей нервной деятельности. Повышенная внушаемость наблюдается у людей эмоционально неустойчивых.

Некоторые болезни лечатся гипнозом — способом «внушения словом при помощи введения человека в гипнотический сон»³⁴. Этот вид медицинской помощи называется гипнотерапией, нарушение ее правил может привести к нарушению восприятия и повлечь психическое расстройство.

Оставление в организме инородного предмета. Вследствие небрежного выполнения медицинских мероприятий врач может оставить в организме пациента медицинские инструменты, мар-левые тампоны, элементы вспомогательных материалов и др. Как правило, это приводит к возникновению серьезных патоло-гий (перитонит, сепсис и др.), развитие которых может привести

к  причинению тяжкого вреда здоровью или летальному исходу.

К.   было выполнено оперативное вмешательство — ушивание 12-ти перст-ной кишки, лигирование сосудов, дренирование брюшной полости. При прове-дении повторной операции в брюшной полости была обнаружена салфетка, которая дала пролежень на поперечно-ободной кишке. Через 24 дня после поступления в больницу потерпевший К. скончался от разлитого фиброзно-гнойного перитонита³⁵.

Развитие патологии на фоне неадекватного врачевания. Не-адекватное врачевание — это недостаточное лечение, когда ле-

³². Популярная медицинская энциклопедия / Гл. ред. В. И. Покровский. М.,

1998. С. 91.

³³ Cм: Мягков И. Ф., Боков С. Н. Медицинская психология: основы патоп-сихологии и психопатологии: Учебник для вузов. М., 1999. С. 161; Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу / Пер. с фр. Н. С. Автономовой. М., 1996. С. 485—488; Анатомия, физиология, психология человека: Иллю-стрированный краткий словарь. СПб., 1998. С. 35.

³⁴ Словарь иностранных слов. М., 1985. С. 130.

³⁵ Бюллетень Верховного Суда РСФСР. 1988. № 8. С. 6.

38

чащим врачом выбран неоптимальный этап и уровень оказания медицинской помощи, недостаточный объем лекарственной те-рапии и т. д.; непоказанное лечение, когда назначается лечение не по профилю заболевания, которое не останавливает есте-ственное развитие патологии, но и не осложняет ее течение; про-тивопоказанное лечение, которое ускоряет или осложняет дина-мику основного заболевания, обусловливает развитие конкури-рующей патологии; преждевременное (с клинической точки зре-ния) прекращение лечения: преждевременная выписка больного из стационара, преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях.

Причиной непоказанного или противопоказанного лечения чаще всего является субъективный фактор в виде небрежного, легкомысленного отношения врача к лечению пациента.

Ятрогенное воздействие ускоряет ход прогрессирования ос-новного заболевания, ухудшает состояние здоровья пациента. Больной при указанном ятрогенном процессе, если своевремен-но не будет отменено противопоказанное лечение, как правило, умирает. Непосредственная причина смерти в таких случаях может быть обусловлена как естественным развитием основной патологии, течение которой было отягощено ятрогенным ослож-нением, так и конкурирующей ятрогенной патологией.

Ятрогении — нежелательные и неблагоприятные послед-ствия оказанной медицинской помощи, обусловленные допу-щенным ятрогенным дефектом, различаются по степени выра-женности: ятрогенный симптом, ятрогенное осложнение (син-дром), ятрогенное заболевание, ятрогенная болезнь отдаленного периода.

Ятрогенным симптомом является отдельный симптом, сиг-нализирующий о защитном реагировании организма на меди-цинское воздействие; как правило, объективно на момент воз-никновения он может и не отразиться на ухудшении состояния здоровья пациента и на динамике течения основного заболева-ния. Таким симптомом может быть, например, припухлость, краснота, увеличение количества лейкоцитов в крови и т. д.

Ятрогенный симптом может возникнуть на любом этапе врачебного процесса. Если врач, обнаружив его, не отреагирует адекватно, а именно не установит причину его возникновения и не скорректирует проводимое лечение, то его дальнейшее раз-

39

витие может повлечь появление других симптомов и перерасти в более тяжелую форму ятрогении.

Ятрогенный синдром (осложнение) — совокупность взаимо-связанных симптомов, обусловленных действиями по оказанию медицинской помощи больному и могущих отрицательно влиять на его самочувствие, причинить вред здоровью, повлечь леталь-ный исход.

По времени осложнение может проявиться в процессе оказания медицинской помощи на любом этапе проводимого лечения. Вы-является осложнение в связи с жалобой больного и(или) при изу-чении данных клинических исследований. Как показывает прак-тика, своевременно обнаружить осложнение врачу удается только

в  тех случаях, когда необходимые исследования в ходе врачебного процесса проводятся регулярно и в достаточном объеме.

Ятрогенные осложнения, как правило, усугубляют процесс развития основного заболевания, повышают риск ухудшения общего состояния здоровья пациента, что может причинить вред его здоровью или смерть.

Ятрогенное заболевание — новое патологическое состояние. Являясь неблагоприятным последствием лечения или диагно-стики, оно имеет все черты нозологической формы, может суще-ственным образом ухудшить самочувствие пациента, содержит опасность для его здоровья и жизни.

Ятрогенная болезнь отдаленного периода развивается по ис-

течении какого-то времени после оказанной медицинской помо-щи как ее неблагоприятное последствие.

Ятрогении имеют внутренние связи: ятрогенный симптом, ес-ли его не ликвидировать, может вызвать другие симптомы, их совокупность (синдром) в качестве осложнения, развиваясь да-лее, может приобрести свойства болезни. Ятрогения, независимо от формы проявления, имеет связи с другими элементами, про-воцирующими ее возникновение или являющимися ее следстви-ем. Любое проявление ятрогении прямо или опосредованно мо-жет повлиять на наступление неблагоприятного исхода. На практике особую сложность представляет установление наличия ятрогении и ее значения в причинной связи, обусловившей не-благоприятный исход.

Исследование причинной связи между неблагоприятным исходом и деятельностью субъекта. Обязательным условием признания ятрогенного события преступной ятрогенией являет-

40

ся, с одной стороны, обусловленность ятрогении ятрогенным дефектом, возникшим вследствие нарушения медицинским ра-ботником своих профессиональных обязанностей, с другой — причинная связь ятрогении с неблагоприятным исходом.

Не все случаи смерти при лечении больного причинно быва-ют связаны с действиями врача. При исследовании причинно-следственной связи может быть установлено:

неблагоприятный исход явился следствием естественного развития заболевания;

неблагоприятный исход есть следствие медицинского вмеша-тельства, выполненного обоснованно и качественно, но уско-рившего течение болезни (спровоцировавшего развитие ослож-нения);

медицинское мероприятие, выполненное обоснованно и каче-ственно, повысило вероятность развития осложнения, но не яви-лось причиной осложнения;

низкое качество оказанной медицинской помощи не предот-вратило развитие болезни и не повлияло на ее естественное те-чение (необходимо дальше выяснять, какие факторы — объек-тивные или субъективные — явились тому причиной);

имел место дефект оказания медицинской помощи, обуслов-ленный несоблюдением правил ее осуществления; возникшая вследствие дефекта ятрогения находится в причинной связи с непосредственной причиной неблагоприятного исхода или сама явилась таковой.

Доказательства причинно-следственной связи между воздей-ствием на организм в процессе оказания пациенту медицинской помощи и наступившими нежелательными последствиями должны базироваться на совокупности необходимых и доста-точных критериев.

3.4. Организационно-тактические особенности производства отдельных следственных и иных процессуальных действий

Допрос. Допрос по делам рассматриваемой категории одно из самых сложных следственных действий, так как требует от сле-дователя высокой не только профессиональной, но и общей культуры, знания психологии, умения оперативно овладевать

41

определенным объемом медицинских знаний, владения тактико-криминалистическими приемами и т. д.

Особый подход требуется при оценке достоверности и полно-ты показаний потерпевшего и подозреваемого (обвиняемого). Для потерпевшего показания могут быть (не только сознательно, но и подсознательно) в некоторой степени актом мщения за при-чиненный ему вред и поэтому могут содержать определенную долю преувеличения, предвзятости и субъективизма при описа-нии поведения и действий виновного лица. Для подозреваемого (обвиняемого) показания есть средство защиты от выдвигаемого против него обвинения.

Допрос потерпевшего или его представителя. По делам о преступных ятрогениях при допросе потерпевшего или его пред-ставителя необходимо учитывать их особое психическое состоя-ние.

Страдая от последствий посягательства, потерпевший дает показания, в которых значительную роль играют переживания, связанные с причиненным вредом, социальными неудобствами и другими лишениями.

На фоне указанных переживаний проявляется действие дру-гих психологических закономерностей, которые существенно влияют на его показания (ощущения, восприятие, память, мыс-лительные, волевые, эмоциональные процессы). Данное обстоя-тельство следователю необходимо учитывать при выборе такти-ки допроса потерпевшего.

Допрос свидетелей. Свидетелей можно подразделить на три группы: медицинские работники, участвовавшие в оказании по-мощи потерпевшему, в контроле качества медицинской помощи; лица, находившиеся на лечении одновременно с пациентом в ЛПУ; родственники, друзья, знакомые потерпевшего, обладаю-щие сведениями о состоянии его здоровья, развитии заболевания и обстоятельствах оказания ему медицинской помощи.

Д о п р о с м е д и ц и н с к и х р а б о т н и к о в. Это самая многочисленная группа свидетелей. К ней относятся: медицин-ские работники, непосредственно оказывавшие медицинскую помощь (лечащий врач, дежурный врач, врач-консультант, ис-полнители медицинских мероприятий) и контролировавшие ее качество (главные врачи, руководители и заведующие отделений

и    отделов, научные консультанты и др.); патологоанатомы, ве-

42

домственные эксперты качества оказанной медицинской помо-щи; медработники, проводившие различные исследования (био-логические, гистологические и т. д.).

Свидетели, относящиеся к группе медработников, иногда уклоняются от дачи правдивых показаний или утаивают важные сведения об обстоятельствах происшествия, что объясняется нежеланием обострять отношения с администрацией ЛПУ или стремлением скрыть ненадлежащие деяния коллеги. Допрос этих свидетелей требует от следователя определенных усилий. Необ-ходимо заранее продумать план допроса и возможность исполь-зования тактических приемов.

Цель допроса в р а ч а - п а т о л о г о а н а т о м а по делам о ятрогенных преступлениях определятся основной задачей его профессиональной деятельности — «установление факта, т. е. выявление материального анатомического субстрата ятрогении, а также причины и механизма ее развития»³⁶.

Приведем примерный перечень вопросов, которые следует выяснить у врача-патологоанатома: какова его квалификация и опыт работы патологоанатомом, какой практикуется им порядок вскрытий, какими медицинскими документами регламентирует-ся технология патологоанатомических вскрытий и знаком ли он

с   ними, каково его обоснование причины смерти потерпевшего, какова характеристика результатов вскрытия (объективные дан-ные, подтверждающие концепцию патологоанатомической при-чины смерти), имелись ли признаки ятрогении, если да, то в чем они выражались, роль ятрогенных последствий в танатогенезе (спровоцировали наступление смерти, повысили вероятность наступления летального исхода, существенным образом не ска-зались на причине смерти), какие органы, почему и каким обра-зом были изъяты для гистологического исследования, какие бы-ли применены методы гистологического исследования, чем объ-ясняется их выбор, насколько они полны, применялась ли коли-чественная оценка результатов гистологического исследования, были ли учтены результаты дополнительных исследований при постановке патологического диагноза.

Нередко патологоанатом не указывает в патогенезе обнару-женный им ятрогенный дефект и ятрогению, но отмечает их в исследовательской части. Перед допросом нужно внимательно

³⁶ Некачалов В. В. С. Указ. соч. С. 31.

43

изучить содержание протокола (акта) вскрытия, желательно для этого привлекать в качестве специалиста медика-клинициста или судебного медицинского эксперта. В случае обнаружения выше указанной ситуации, необходимо тщательно допросить патоло-гоанатома о характере дефекта и причинах осложнения. Иногда патологоанатом становится участником корпоративного проти-водействия следствию. В таких случаях допрос желательно про-водить с участием судебного эксперта (специалиста).

Д   о п р о с п а ц и е н т о в, находившихся одновременно с потерпевшим в ЛПУ. Цель допроса — получить информацию о самочувствии и поведении потерпевшего и об отношении меди-цинских работников к нему в процессе оказания медицинской помощи. Указанные свидетели могут дать показания о визуально наблюдавшихся ими симптомах протекания заболевания у по-терпевшего; о его высказываниях и жалобах по поводу состоя-ния своего здоровья и самочувствия и его оценке проводившего-ся ему лечения и его результатах; о его физических и психиче-ских страданиях; о медицинских мероприятиях, выполнявшихся потерпевшему, очевидцами которых они были; об отношении медицинского персонала к потерпевшему.

Д о п р о с р о д с т в е н н и к о в, д р у з е й, з н а к о м ы х, которые навещали потерпевшего в период болезни. У них можно выяснить: в течение какого периода и на что (на боли какого характера) жаловался потерпевший, в какие медицинские учреждения он обращался, какая в них оказывалась ему помощь, каковы были ее результаты, не пользовался ли он одновременно услугами нескольких специалистов, каково было состояние его здоровья до и после проведенного ему медицинского мероприя-тия, в какой период резко ухудшилось его самочувствие, видят ли они причинную связь между конкретным медицинским меро-приятием и неблагоприятным исходом, если да, то на каких их личных наблюдениях основан такой вывод.

Допрос подозреваемого (обвиняемого). Успех допроса подо-зреваемого (обвиняемого) во многом зависит от подготовки сле-дователя к его проведению, в ходе которой должна быть тща-тельно изучена медицинская и нормативно-справочная докумен-тация, получены подробные разъяснения специалистов о прове-денном лечении, выполненных медицинских мероприятиях и имевших место дефектах медицинской помощи, а также получе-

44

ны данные о личности подозреваемого (обвиняемого) — квали-фикация, опыт работы, черты характера, привычки и т. п.

Особенностью д о п р о с а п о д о з р е в а е м о г о по де-лам о неосторожных ятрогенных преступлениях является мак-симальная детализация его показаний. При допросе подозревае-мого, прежде всего, выясняются вопросы, связанные с его про-фессиональной подготовкой и деятельностью. Особенно по-дробно необходимо допросить по технологии медицинского мероприятия (или стадии врачебного процесса), при выполнении которого возник дефект, но безотносительно к предмету кон-кретного ятрогенного события. После выяснения этих вопросов следует ознакомить подозреваемого с записью его показаний, дать ему их подписать, а затем перейти к допросу по обстоятель-ствам выполнения конкретного медицинского мероприятия (определенной стадии врачебного процесса), в ходе которого по версии следствия мог быть причинен вред потерпевшему. Такое построение допроса порой лишает допрашиваемого возможно-сти в последующем ссылаться на свою недостаточную квалифи-кацию, на отсутствие опыта, специальных знаний, на незнание медицинских стандартов и т. п.

Если подозреваемый приводит какие-либо данные или ссыла-ется на конкретные обстоятельства, в силу которых он был ли-шен возможности оказать качественную медицинскую помощь, следователь обязан тщательно проверить эти показания. Выяс-нить, имелось ли то, о чем говорит подозреваемый на самом де-ле, каким образом и насколько интенсивно указанные обстоя-тельства могли повлиять на возникновение ятрогенного ослож-нения, приведшего к неблагоприятному исходу.

Ссылка подозреваемого на незнание или недостаточное зна-ние симптоматики и особенностей протекания болезни, а также правил проведения медицинского мероприятия, на недостаточ-ную квалификацию должны оцениваться исходя из положения «мог ли... должен ли был...». В таких случаях после получения консультаций у специалиста или эксперта нужно произвести повторный допрос подозреваемого.

Д  о п р о с о б в и н я е м о г о — важное следственное дей-ствие по изобличению указанного лица в содеянном.

Основной вопрос, выясняемый в ходе допроса обвиняемо-го, — каков был мотив и причины избрания определенной мето-дики и тактики лечения или выполнения медицинского меро-

45

приятия. Результат допроса во многом зависит от умения следо-вателя формулировать вопросы и тактически грамотно пользо-ваться этим средством получения информации. При подготовке вопросов желательно воспользоваться помощью специалиста, обсудить с ним не только содержание вопросов, но и разделить их на основные, дополнительные, начальные, промежуточные, детализирующие, контрольные. Показания должны записывать-ся подробно, с уточнением технологии медицинских мероприя-тий, медицинских терминов, аргументации принятых решений по выбору диагностических исследований, методов лечения, преемственности и т. д.

Психологически сильным аргументом при допросе является предъявление обвиняемому доказательств о противодействии следствию с целью сокрытия следов преступного поведения, например факта фальсификации медицинских документов.

По делам о преступлениях рассматриваемой категории боль-шое значение имеет исследование версии защиты обвиняемого.

Можно выделить следующие основные версии, которые при-водятся обвиняемыми в свою защиту:

медицинская помощь оказывалась в условиях, которые могут быть признаны как обстоятельства, исключающие виновность (состояние крайней необходимости, обоснованный профессио-нальный риск, стечение непредвиденных обстоятельств — казус, несчастный случай);

на исход медицинской помощи повлияли особенности орга-низма потерпевшего (пациента), которые нельзя было заранее выявить или предвидеть, либо его ненадлежащее поведение, которое невозможно было не допустить или пресечь, либо тя-жесть, неизлечимость болезни, либо отсутствие материальных или научно-технических возможностей оказать качественную медицинскую помощь.

Заранее подготовленные версии могут быть квалифицирован-ными, сопряженными с созданием фиктивных доказательств либо с утратой, уничтожением улик, и простыми, хотя и обду-манными заранее, но содержащими голословные ссылки на ка-кие-либо несущественные обстоятельства и факты.

Выемка и осмотр медицинских документов. Работа с меди-цинскими документами является важной частью методики рас-следования преступлений рассматриваемой категории.

46

Документальное оформление сопровождает больного с мо-мента приема у врача в поликлинике, вызова врача скорой по-мощи или поступления в ЛПУ до выписки и закрытия больнич-ного листа или оформления инвалидности. В случае летального исхода составляется акт патологоанатомического вскрытия, за-ключение ведомственной экспертной комиссии о качестве про-веденного лечения, выносится решение лечебно-контрольной комиссии, в ряде случаев проводится служебная проверка коми-тета или министерства здравоохранения субъекта Российской Федерации.

Изучение меддокументов позволяет установить: была ли па-циенту оказана необходимая и показанная медицинская помощь; были ли адекватными действия медиков, а именно помощь была оказана своевременно, обоснованно, в достаточном объеме, с оптимальным использованием ресурсов ЛПУ или регионального здравоохранения, с соблюдением мер предосторожности (внима-тельно и заботливо) и был достигнут максимально возможный результат (сохранение жизни, восстановление здоровья, улучше-ние качества жизни).

По документам можно обнаружить следы ятрогенного де-фекта, ятрогении, их сокрытия, установить конкретные ле-карства, процедуры, манипуляции, вмешательства, обусло-вившие ятрогенную патологию и неблагоприятный исход, т. е. получить информацию о важных обстоятельствах деяния с признаками преступления.

Медицинскую документацию можно разделить на четыре группы: нормативную (законы, указы Президента РФ, постанов-ления Правительства РФ, распоряжения министра здравоохране-ния и т. д.), регулирующую отношения в сфере охраны здоровья граждан; административную (положения, приказы, распоряже-ния и т. д. по ЛПУ), относящуюся к профессиональной медицин-ской деятельности; технологическую (медицинские стандарты, рекомендации, методические пособия, руководства, инструкции, аннотации и т. д.), регулирующую процесс оказания медицин-ской помощи; производственную (по оказанию медицинской помощи), в которой фиксируются сведения о процессе оказыва-емой медицинской помощи. Последняя группа медицинских документов является основным объектом криминалистического анализа. К ней относятся: история болезни, карта амбулаторного больного, протокол операции, операционный журнал, карта ане-

47

стезиологического пособия, анестезиологический журнал, жур-нал рентгеновских исследований, журнал лабораторных иссле-дований, протокол гистологических исследований, журнал ги-стологических исследований, журнал эхокардиологических ис-следований, журнал электрокардиологических заключений, пер-фузионная карта, перфузионный журнал, реанимационная карта, журнал патологоанатомических вскрытий, журнал гистологиче-ских заключений, журнал анализа летальных исходов, журнал лечебно-контрольных комиссий и многие другие медицинские документы.

Учитывая, что медицина — специфический вид профессио-нальной деятельности, осмотр медицинской документации необ-ходимо проводить с участием специалиста-медика, который по-может понять медицинские термины, характер и необходимость оказанного пациенту вида медицинской помощи, а также опре-делить, какие этапы врачебного процесса и отдельные медицин-ские мероприятия могли иметь высокий риск возникновения ятрогенного дефекта и ятрогении.

Фальсификация медицинских документов — явление доволь-но распространенное.

При исследовании медицинских документов необходимо вы-яснить:

1.  В каких документах содержится информация об оказанной медицинской помощи потерпевшему.

2.  Является ли эта документация исчерпывающей.

3.   Правильно ли оформлена документация, нет ли в ней ис-правлений, дописок и других признаков, свидетельствующих о возможной фальсификации.

4.   Соответствует ли содержание записей в медицинском до-кументе установленным требованиям по объему информации и

ее  качеству.

5.   Какая медицинская помощь была оказана потерпевшему согласно имеющимся записям.

6.  Какие записи подтверждают факт нарушения правил оказа-ния медицинской помощи.

7.  Какие записи содержат данные о ятрогенном дефекте, воз-никновении ятрогении, ее развитии и мерах по их устранению.

8.  Кто конкретно из медицинских работников ЛПУ оказывал медицинскую помощь пациенту, допустил нарушение правил ее оказания; выявил дефект медицинской помощи, симптомы, раз-

48

витие и последствия ятрогении; принял меры к их устранению или мог принять, но не сделал этого.

9.   Какие выводы были сделаны лицами, контролирующими качество оказанной медицинской помощи, о причинах неблаго-приятного исхода; какие были приняты меры по результатам проверки качества медицинской помощи, имевшей неблагопри-ятный исход.

В ходе осмотра медицинских документов могут возникнуть и другие вопросы, касающиеся специфики выполненных диагно-стических исследований и проведенного лечения.

Проведение эксгумации. Если судебные эксперты, которым поручено проведение экспертизы, обнаруживают после изучения медицинских документов (например, истории болезни умершего пациента и протокола патологоанатомического вскрытия) суще-ственные различия между клиническим и морфологическим диа-гнозами, для разрешения установленного противоречия они хо-датайствуют перед следователем об эксгумации трупа с целью проведения судебно-медицинской экспертизы.

Эксгумация трупа проводится в соответствии со ст. 178

УПК РФ.

Следователь выносит постановление об эксгумации трупа и уведомляет об этом близких родственников или родственников покойного. Если они возражают против эксгумации, разрешение на ее проведение выдается судом.

В мотивировочной части постановления следователь указы-вает выявленные в ходе следствия противоречия, для разреше-ния которых необходимо проведение эксгумации и осмотр. По делам о преступлениях данной категории эксгумация чаще всего нужна для установления причины смерти, выявления ятрогенно-го дефекта (повреждения, отравления и т. д.). В постановляющей части следователь должен обязательно указать цель эксгумации: «извлечь труп (ФИО) из места захоронения на (адрес кладбища)

с  целью судебно-медицинского экспертного исследования». Постановление следователя обязательно для выполнения ад-

министрацией соответствующего места захоронения. Эксгумация и осмотр трупа производятся с участием понятых

и судебно-медицинского эксперта.

Назначение судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи (СМЭ КМП), имевшей неблагоприят-

49

ный исход. Судебно-медицинская экспертиза качества медицин-ской помощи проводится комиссией, в ее составе обязательно должны быть врачи-клиницисты соответствующих специально-стей.

Анализ судебно-следственной практики по расследованию ятрогенных преступлений позволил выделить наиболее типич-ные недостатки, допускаемые следователями при назначении СМЭ КМП:

отсутствие полного комплекса вопросов для всестороннего исследования обстоятельств ятрогенного события, а именно вра-чебного процесса (стадий: диагностики, лечения, преемственно-сти), процесса выполнения медицинских мероприятий (стадий: подготовительной, исполнительной, завершающей);

постановка перед экспертами неадекватных вопросов по форме и по существу, что обусловлено незнанием специфики медицинской деятельности и непониманием особенностей про-цесса оказания медицинской помощи (структуры врачебного процесса и технологий ММ);

постановка вопросов, ответы на которые не входят в компе-тенцию судебных медицинских экспертов³⁷.

Определяя комплекс вопросов экспертам, следователь должен учитывать все стадии врачевания — от момента обращения па-циента за медицинской помощью до наступления неблагоприят-ного исхода. Ориентироваться нужно на программу исследова-ния процесса оказания медицинской помощи по меддокумен-там:

1. По качеству медицинских исследований:

зафиксированы ли жалобы больного, достаточно ли они дета-лизированы;

записан ли анамнез болезни, достаточно ли он уточнен; проводились ли осмотры больного, насколько подробно из-

ложены данные осмотров;

изложены ли данные физикальных наблюдений, достаточно

ли они детализированы³⁸;

³⁷ См.: Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания ме-дицинской помощи. М.; Иваново, 2001. С. 66—97.

³⁸  К физикальным методам обследования относятся пальпация, перкуссия (путем простукивания пальцами определяются границы внутренних органов), аускультация (выслушивание сердца, легких).

50

имеются ли данные о проведении необходимых консультаций врачей-специалистов, были ли они проведены своевременно.

2.  По качеству лабораторных исследований:

были ли проведены необходимые лабораторные исследова-ния;

проведены ли они в полном объеме и соблюдена ли их крат-ность.

3.  По качеству инструментальных исследований:

были ли проведены необходимые инструментальные иссле-дования;

проведены ли они в полном объеме и соблюдена ли их крат-ность;

были ли проведены инструментальные исследования, кото-рые могли способствовать ухудшению состояния здоровья по-терпевшего.

4.  По полноте диагноза:

был ли больному поставлен диагноз; имеется ли нозологический диагноз; выделено ли основное заболевание;

указаны ли особенности, стадия и выраженность основного заболевания;

было ли выделено сопутствующее заболевание;

указаны ли особенности, стадия и выраженность сопутству-ющего заболевания;

выделены ли осложнения основного заболевания и причины их возникновения;

указаны ли стадия и выраженность осложнения основного за-болевания;

правильно ли проведено выделение основных и сопутствую-щих заболеваний.

5.  По обоснованности диагноза:

обоснован ли диагноз: жалобами больного, данными осмотра, анамнезом, физикальными данными, данными лабораторных исследований, данными инструментальных исследований;

достаточно ли было полученных данных проведенных обсле-дований для постановки клинического диагноза;

достаточно ли обоснован диагноз заключениями врачей-специалистов;

51

достаточно ли было полученных заключений врачей-специа-листов или требовались заключения и других врачей-специалис-тов.

6.  По совпадению диагноза:

совпал ли диагноз: а) с результатами вскрытия, б) с диагно-зом последующего этапа оказания медицинской помощи;

имела ли место неправильная оценка: а) жалоб больного, б) данных анамнеза, в) данных осмотра, г) физикальных данных, д) лабораторных исследований, е) инструментальных исследова-ний, ж) заключений врачей-специалистов;

имела ли место недооценка: лабораторных исследований, ин-струментальных исследований, заключений врачей-специалис-тов;

7.  По качеству лечения:

проводилось ли лечение необходимыми лекарственными препаратами;

проводилось ли лекарственное лечение необходимыми пре-паратами: а) в недостаточной разовой дозе, б) в недостаточной курсовой дозе, в) в избыточной разовой дозе, г) в избыточной курсовой дозе;

был ли верен способ введения препарата;

имело ли место лечение индифферентными, непоказанными препаратами;

имело ли место лечение противопоказанными препаратами;

была ли избрана правильная схема лечения;

имела ли место полипрагмазия (избыточное назначение ле-

карственных препаратов);

при проведении лекарственной терапии были ли учтены со-

путствующие заболевания;

проводилось ли лечение несовместимыми препаратами;

при назначении лекарственной терапии были ли учтены ре-комендации врачей-специалистов;

при проведении лечения имелись ли осложнения основного заболевания и какова причина их возникновения;

имели ли место побочные действия назначенных лекарствен-ных препаратов;

было ли показано проведенное лечение (полностью, частич-но);

если было неправильно проведено лечение, то способствова-ло ли оно ухудшению здоровья больного;

52

какие были допущены упущения в назначении лекарственной терапии.

8.  По качеству инструментальных исследований:

проводилось ли необходимое лечение с использованием ин-

струментальных исследований;

проводилось ли лечение необходимыми инструментальными методами с достаточной интенсивностью (с недостаточной ин-тенсивностью, с избыточной интенсивностью);

имело ли место проведение лечения противопоказанными ме-тодами;

проведенное лечение инструментальными методами: а) могло способствовать ухудшению состояния здоровья пациента, б) способствовало ухудшению состояния здоровья пациента, в) не влияло на состояние здоровья пациента, г) было показано ча-стично, д) было показано полностью.

9.    По  качеству  лечения  методами  лечебной  физкультуры

(ЛФК):

проводилось ли необходимое лечение методами ЛФК; были ли использованы все необходимые методы ЛФК; лечение было проведено: а) с недостаточной интенсивностью,

б) с избыточной интенсивностью, в) с использованием противо-показанных методов ЛФК;

проведенное лечение методами ЛФК: а) могло способство-вать ухудшению состояния здоровья пациента, б) способствова-ло ухудшению состояния здоровья пациента, в) было частично показано, г) было показано полностью.

10. По соблюдению правил преемственности:

была ли нарушена этапность в установленном порядке полу-чения специализированной медицинской помощи;

соответствовало ли заболевание специализации ЛПУ;

не был ли больной передан на последующий этап: а) с опоз-данием, б) с недостаточным информационным сопровождением; не был ли больной передан на этап медицинской помощи, где

ему не мог быть обеспечен необходимый объем помощи.

11.  Имело ли место нарушение правил оказания медицинской помощи, если да, то каких именно.

12.   Имелся ли дефект оказания медицинской помощи, если да, то какой, на каком этапе врачебного процесса он мог возник-нуть, что могло послужить причиной его возникновения; являет-ся ли дефект ятрогенным, т. е. возникшим вследствие допущен-

53

ных нарушений правил оказания медицинской помощи меди-цинским работником.

13.  Имелись ли нежелательные или неблагоприятные послед-ствия медицинской помощи (ятрогении), чем могло быть обу-словлено их развитие.

14.  Что явилось непосредственной причиной наступления не-благоприятного исхода. Обусловлена ли непосредственная при-чина неблагоприятного исхода ятрогенией.

15.  Имеется ли обоснование причинной связи между действи-ями медицинских работников по оказанию медицинской помощи

и  наступившим неблагоприятным исходом.

16.  Было ли пациентом подписано информированное добро-вольное согласие на выполнение медицинского мероприятия, имеющего высокий риск причинения вреда здоровью или смер-ти. Содержится ли в информированном добровольном согласии информация о вероятном неблагоприятном исходе медицинско-го мероприятия, о возможном ином варианте лечения.

17.  Имело ли место при оказании медицинской помощи от-ступление от требований нормативных стандартов выполне-ния медицинского мероприятия.

18.   Имел ли право врач (ФИО) осуществлять медицинское мероприятие… (например, наркологическую процедуру), имея лицензию на… (например, терапевтическую) деятельность.

19.  Какими документами регламентирована технология вы-полнения медицинского мероприятия, осуществленного в инте-ресах пациента (ФИО). Кем она разработана, каков порядок ее применения в медицинской практике, был ли он соблюден.

Приведенный перечень вопросов может быть дополнен с уче-том обстоятельств конкретной ятрогенной ситуации, материалов уголовного дела.

Заключение судебного эксперта не имеет преимуществ перед другими доказательствами. Тем не менее на практике заключение судебно-медицинского эксперта, в силу присущей специфики, воспринимается как особое доказательство, доказательственное значение выводов таких экспертиз существенно завышается. Од-нако заключение эксперта может оказаться неверным и необосно-ванным полностью или частично. Причин для этого достаточно много. Как правило, следователи оценивают только выводы экс-пертов, не вдаваясь в анализ исследовательской части заключения,

54

что порой влечет высокую вероятность необъективной аргумента-ции виновности или невиновности медицинского работника.

Оценка заключения судебного эксперта предполагает уста-новление относимости и допустимости заключения как доказа-тельства, определения его места в формировании доказатель-ственной базы по уголовному делу и возможностей использова-ния выводов экспертизы для решения вопроса о виновности ме-дицинского работника.

Оценка результатов СМЭ КМП сложна тем, что, во-первых, процесс оказания медицинской помощи предполагает вторжение

в   организм человека, причинение вреда с целью исцеления; во-вторых, результативность оказания медицинской помощи зави-сит не только от действий исполнителя (лечащего врача или дру-гого медицинского работника), но и от явлений, которые могут выступить в качестве самостоятельных детерминант неблаго-приятного исхода. К таким явлениям можно отнести саму пато-логию (заболевание может быть неизлечимым, протекать с не-типичной картиной симптомов, иметь скоротечное течение и т. д.), неадекватное поведение пациента (позднее обращение за медицинской помощью, нарушение предписанного режима фи-зической нагрузки, самолечение, употребление алкогольных напитков, наркотиков и т. д.) и др.

В  процедуре процессуально-криминалистической (по форме и содержанию) оценки заключения СМЭ качества медицинской помощи, имевшей для пациента неблагоприятный исход, можно выделить несколько последовательных стадий.

1. Проверка соблюдения требований закона при назначении и проведении СМЭ КМП. Выясняются следующие вопросы:

обладают ли эксперты достаточными знаниями и опытом для решения поставленных задач, не вышли ли они за пределы своей компетенции. В комиссию в обязательном порядке должен быть включен врач-клиницист по соответствующей специальности. Нередко судмедэксперты пытаются решать вопросы правового характера — оценивают действия медицинского работника, при-чинившего вследствие ненадлежащего исполнения своих про-фессиональных обязанностей вред здоровью пациента или смерть, как «несчастный случай» или «врачебная ошибка». Несчастный случай — это правовая категория, которая законо-дателем рассматривается как невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ). Понятие врачебной ошибки имеет сложное неодно-

55

значное содержание, включающее в себя результат действий как противоправных и общественно опасных, так и исключающих уголовную ответственность;

не проведена ли экспертиза лицом, подлежащим отводу по основаниям, перечисленным в процессуальном законе (ст.ст. 59, 67 УПК РФ);

соблюдены ли права участников процесса при назначении и производстве экспертизы (cт.ст. 184, 185, 188, 288 УПК РФ);

соблюдена ли процессуальная форма заключения СМЭ и име-ются ли все необходимые для этого реквизиты (ст.ст. 80, 191 УПК РФ).

2.  Проверка подлинности и достаточности исследовавшихся доказательств и образцов. Если экспертиза назначается по по-воду летального исхода и к моменту ее проведения труп оказы-вается захороненным, основными объектами исследования ста-новятся медицинские документы, в которых отражен осуществ-ленный в интересах пациента врачебный процесс (история бо-лезни, амбулаторная карта, медицинская книжка, протокол вскрытия и др.), и медицинская документация, содержащая све-дения о правилах оказания медицинской помощи (стандарты, инструкции, методические пособия и т. п.).

3.   Оценка научной обоснованности экспертной методики и правомерности ее применения. Следователю сложно оценить методику экспертизы и правомерность ее применения, посколь-ку он не является специалистом в области медицинских знаний. Сведения о рекомендуемой при определенных обстоятельствах методике и возможных результатах ее применения следователь может получить из справочной и методической литературы.

4.  Проверка и оценка полноты и достаточности проведенно-го исследования и обоснованности выводов экспертного заклю-

чения. Следователь должен выяснить, насколько полно исследо-ваны представленные на экспертизу медицинские документы и другие объекты, насколько достаточным и аргументированным является содержание ответов на поставленные вопросы.

Эксперты должны самым тщательным образом изучить и оценить врачебный процесс, осуществленный в интересах паци-ента, без этого не могут быть установлены корреляционные свя-зи между факторами, детерминировавшими развитие непосред-ственной причины неблагоприятного исхода медицинской по-мощи. С этой целью медицинские документы должны быть ими

56

исследованы всесторонне и результаты исследования должны быть изложены в исследовательской части заключения в полном объеме, чтобы последовательно прослеживался весь процесс оказания медицинской помощи.

5.     Логическая  обоснованность  экспертного  исследования.

Оценка осуществляется путем анализа последовательности ста-дий экспертного исследования, логической обусловленности этой последовательности, логической обоснованности эксперт-ных выводов промежуточных результатов исследования.

6.    Относимость результатов экспертного исследования к данному уголовному делу. Под относимостью в данном случае понимается связь с предметом доказывания и с иными обстоя-тельствами дела, установление которых необходимо для дости-жения целей судопроизводства.

Проверка относимости результатов экспертного исследова-ния заключается в выяснении, входит ли факт, установленный экспертом, в предмет доказывания или в число иных суще-ственных для дела обстоятельств и позволяют ли выводы, сде-ланные экспертом, этот факт установить, доказать.

7.   Соответствие выводов эксперта имеющимся по делу до-

казательствам, т. е. оценка экспертного заключения в совокуп-ности с другими доказательствами.

Основная цель оценки следователем экспертного заключения

о    качестве оказанной пациенту медицинской помощи — убе-диться в достаточности экспертных данных для установления причинно-следственной связи между допущенными субъектом нарушениями правил оказания медицинской помощи, возник-шим дефектом медицинской помощи, ятрогенией, неблагопри-ятными последствиями медицинской помощи и возможности их использования в изобличении виновного и принятии обоснован-ного решения по делу.

Выбор экспертов полностью отнесен на усмотрение след-ственных органов и не может быть ограничен ведомственными рамками. В целях надлежащей защиты конституционных прав граждан следствие должно использовать предоставленные зако-ном возможности для обеспечения максимальной независимости экспертной комиссии, являющейся залогом объективности экс-пертного заключения.

При назначении судебной экспертизы по делам о ятрогенных преступлениях проблема выбора экспертов и экспертного учре-

57

ждения имеет первостепенное значение, поскольку ЛПУ, где совершено ятрогенное преступление, и эксперты Бюро СМЭ принадлежат к одному территориальному ведомству здраво-охранения. Для обеспечения реальной независимости экспертов целесообразно назначать проведение судебной экспертизы по КМП в независимых экспертных организациях: в лабораториях судебной экспертизы Минюста России, в Бюро СМЭ другого региона, в Центральном бюро СМЭ (Москва).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ятрогенные последствия рассматриваются как следствие нарушения правил оказания медицинской помощи и элементар-ных общепризнанных требований мер предосторожности, а так-же обязанности, закрепленной в клятве врача, внимательно и заботливо относиться к состоянию здоровья пациента. На наш взгляд, такой подход не всегда обеспечивает достаточно обосно-ванную и объективную правовую основу для решения вопроса о достаточности оснований для привлечения медицинского работ-ника к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение им своих профессиональных обязанностей по оказанию меди-цинской помощи гражданам или, наоборот, для отказа в возбуж-дении уголовного дела.

Любое ятрогенное происшествие, как правило, обусловлено комплексом причин, которые могут иметь как субъективный, так

и   объективный характер. С учетом того, что во врачебном про-цессе, осуществляемом в интересах конкретного пациента, участвуют многие медики (врачи, средний медицинский персо-нал и т. д.), правовая оценка случившегося невозможна без тща-тельного криминалистического анализа действий каждого его участника, включая и самого пациента. В то же время необходи-мо учитывать реальные возможности как современной медици-ны, так и отдельно взятого ЛПУ и конкретного исполнителя ме-дицинской услуги. Без знания наличия реальной возможности избежать наступления неблагоприятного исхода медицинской помощи нельзя безоговорочно констатировать как факт наруше-ния правил оказания медицинской помощи выявленный изъян в виде отступления от правил оказания медицинской помощи в

58

работе медика. Причиной этого могут являться обстоятельства, исключающие преступность деяния в виде действий в состоянии крайней необходимости, обоснованного риска и др.

Следует отметить, что в российском здравоохранении не ведется целенаправленная профилактическая работа по преду-преждению фактов ненадлежащего исполнения медиками своих профессиональных обязанностей. Не вдаваясь в анализ всего комплекса причин, отметим, что на общегосударственном уровне отсутствует учет ятрогений, несмотря на рекоменда-ции ВОЗ. По нашему мнению, успех профилактики преступных ятрогений, прежде всего, мог быть обусловлен тщательностью

и  глубиной анализа состояния и динамики ятрогений в медицин-ской практике в целом по стране, регионах, субъектах Федера-ции и в каждом отдельном ЛПУ. В этом же аспекте исследо-ванию должны подвергаться относительные и абсолютные показатели качества медицинской помощи, а также конкрет-ные условия ее оказания. Потенциальная опасность преступных ятрогений в стране очень высока, о чем свидетельствуют не только статистические данные о количестве возбуждаемых уголовных дел, исков в суды по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи, данные криминологических исследований, но и результаты ведомственных проверок медучреждений и ведомственных экспертиз качества медицинской помощи в ЛПУ, научные исследования и обобщения ученых медиков. Суще-ственным условием латентности ятрогенных преступлений является профессиональная корпоративность медицинской сре-ды, серьезно противодействующая уголовному преследованию медицинских работников, допускающих в своей работе пре-ступную небрежность и преступную самонадеянность.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 г.

Положение о порядке допуска к осуществлению профессио-нальной (медицинской и фармацевтической) деятельности. Утв.

59

Приказом Министра здравоохранения и медицинской промыш-ленности РФ от 19 декабря 1994 г. № 286.

Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинско-го персонала за нарушения профессиональных обязанностей. М., 1970.

Вермель И. Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной де-ятельности. Свердловск, 1988.

Использование специальных знаний в уголовном судопроиз-водстве (уголовно-процессуальный и криминалистический ас-пекты) / Н. А. Данилова, С. П. Кушниренко, Т. Г. Николаева, В. Д. Пристансков. СПб., 2005.

Кореневский Ю. Расследование причинения вреда здоровью медицинскими работниками // Законность. 1998. № 4.

Некачалов В. В. Ятрогения (Патология диагностики и лече-ния): Пособие для врачей. СПб., 1998.

Ответственность за правонарушения в медицине: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений / О. Ю. Алек-сандрова и др. М., 2006.

Пристансков В. Д. Методика расследования ятрогенных пре-ступлений // Курс криминалистики: В 3 т. / Под ред. О. Н. Кор-шуновой, А. А. Степанова. Т. II: Криминалистическая методика: Методика расследования преступлений против личности, обще-ственной безопасности и общественного порядка. СПб., 2004.

Пристансков В. Д. Особенности поддержания государствен-ного обвинения по делам о преступных ятрогениях // Руковод-ство для государственных обвинителей: Криминалистический аспект деятельности. Ч. IV: Особенности поддержания государ-ственного обвинения по делам о грабежах и разбоях, вымога-тельствах, мошенничестве, обороте наркотиков, преступных ятрогениях / В. С. Бурданова, С. П. Кушниренко, В. Д. Пристан-сков, Е. Б. Серова; Науч. ред. О. Н. Коршунова. СПб., 2003.

Пристансков В. Д. Ятрогенные преступления: понятие, под-ходы к исследованию. СПб., 2006.

60

Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказа-ния медицинской помощи. М.; Иваново, 2001.

Сердюков М. Г. Судебная гинекология и судебное акушер-ство. М., 1964.

Юридический анализ профессиональных ошибок медицин-ских работников / В. В. Сергеев, С. О. Захаров, А. П. Ардашкин, А. А. Тарасов. Самара, 2000.

61

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ........................................          57

Владимир Дмитриевич ПРИСТАНСКОВ,

кандидат юридических наук, доцент

ОСОБЕННОСТИ РАССЛЕДОВАНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СОВЕРШАЕМЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Учебное пособие

Редактор О. Е. Тимощук

Компьютерная  правка и верстка

Т. И. Павловой, Н. В. Федорченко

Подписано к печати 02.05.2007 г. Бум. тип. № 1.

Гарнитура “Times New Roman Cyr”. Ризография. Печ. л. 3,75.

Уч.-изд. л. 4,0. Тираж 500 экз. (1-й завод 1—  250). Заказ 1852.

Редакционно-издательский отдел Санкт-Петербургского юридического института Генеральной прокуратуры РФ

191104, Санкт-Петербург, Литейный пр., 44 Отпечатано с оригинал-макета в печатно-множительном отделе

63