ОСОБЕННОСТИ РАССЛЕДОВАНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СОВЕРШАЕМЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
15.04.2019
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕНЕРАЛЬНОЙ ПРОКУРАТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В. Д. ПРИСТАНСКОВ
ОСОБЕННОСТИ РАССЛЕДОВАНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СОВЕРШАЕМЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Учебное пособие
Санкт-Петербург
2007
УДК 34
ББК 67.52
Пристансков, В. Д.
Особенности расследования ятрогенных преступлений, со-вершаемых при оказании медицинской помощи: учебное посо-бие / В. Д. Пристансков. СПб.: СПб юрид. ин-т Генеральной прокуратуры РФ, 2007. 60 с.
Р е ц е н з е н т ы
Э. В. ЛАНТУХ, заместитель начальника кафедры криминали-стики СПб Университета МВД России, кандидат юридических наук, доцент;
И. Н. ИВАНОВ, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом вещественных доказательств СПбМАПО, доктор меди-цинских наук.
В пособии рассматриваются следующие основные вопросы: комплексная характеристика ятрогенных преступлений; программа предварительной про-верки заявлений граждан о ненадлежащем оказании медицинской помощи; организационно-тактические особенности проведения следственных действий, использования специальных медицинских знаний.
Работа содержит методические рекомендации по исследованию обстоятель-ств ятрогенного события, подготовке и проведению следственных действий и мероприятий, обеспечивающих расследование преступлений указанной группы.
Автором разработаны медико-криминалистические критерии оценки про-фессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи, имевшей неблагоприятный исход; создана программа осмотра медицинских документов
и программа оценки заключения судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи.
Работа предназначена для использования в учебном процессе подготовки и повышения квалификации прокурорско-следственных кадров.
© Санкт-
Петербургский
юридический
институт
Генеральной
прокуратуры
Российской
2 Федерации,
2007
Введение
Использование в современной медицине лечебно-диагности-ческой аппаратуры и средств интенсивной терапии не только привело к невиданным ранее возможностям диагностики и лече-ния болезней, но и вызвало значительный рост нежелательных и неблагоприятных последствий врачебных действий, именуемых ятрогениями (от греч. iatros — врач и gennao — создавать). Вол-на ятрогений захлестнула мир1.
Ученые-медики, определяя ятрогению как патологию диагно-стики и лечения2, как «случаи вреда, наносимого пациенту в результате любых диагностических и лечебных процедур»3, от-мечают, что «проблема ятрогенных болезней», буквально — болезней, порожденных врачом, является злободневной темой4.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1995 г. воз-вела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия про-филактических, диагностических и терапевтических вмеша-тельств или процедур, которые приводят к нарушениям функ-ций организма, инвалидности или смерти. В Международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра ятрогении пред-ставлены как самостоятельные патологические процессы5.
Ятрогении влекут за собой летальный исход, делают людей инвалидами, снижают качество их жизни, увеличивают расходы на лечение. Тем самым нарушаются конституционные права граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи, необходимой для сохранения жизни и улучшения здоровья (ст.
1 Долецкий С. Я. Ятрогения: клинический и социальный аспекты // Арх. пат. 1988. Вып. 5.
2 Некачалов В. В. Ятрогения (Патология диагностики и лечения): Пособие для врачей. СПб., 1998. С. 3.
3 Долецкий С. Я. Указ. соч.
4 Тареев Е. М. Проблема ятрогенных болезней // Тер. арх. 1978. Вып. 1.
5 См.: Автандилов Г. Г. Особенности Х пересмотра Международной клас-сификации болезней и применение ее в патологоанатомической практике //
Арх. пат. 1998. Вып. 1.
3
41 Конституции). В этом заключается огромный социальный вред, наносимый ятрогениями.
Увеличение числа ятрогений, обусловленных самонадеян-ным, небрежным исполнением медицинскими работниками сво-их профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи пациентам, тревожит общественность. Появилась необ-ходимость усиления борьбы с этим злом не только мерами граж-данско-правового и дисциплинарного воздействия, но и силой уголовного закона.
Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за причинение по неосторожности вслед-ствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанно-стей смерти (ч. 2 ст. 109 УК РФ), тяжкого вреда (ч. 2 ст. 118 УК РФ), заражение вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ), а также за неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), за причинение по неосторожности смерти или вреда здо-ровью при незаконном производстве аборта (ч. 3 ст. 123 УК РФ) или при незаконном занятии частной медицинской практи-кой (ст. 235 УК РФ).
Преступления, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, с учетом специфики субъекта, жертвы, последствий и сферы посягательства получили название «ятрогенные», т. е. порождаемые действиями медицинских работ-ников вследствие преступной небрежности и самонадеянности.
При расследовании неосторожного преступления, совершенно-го при оказании медицинской помощи, возникают определенные трудности, обусловленные, с одной стороны, тем, что изучение и оценка собранной по делу информации предполагают использова-ние большого понятийного аппарата, не являющегося традицион-ным для работников правоохранительных органов, а с другой — незнанием особенностей расследований преступлений этой груп-пы, сложностью формирования доказательственной базы.
4
Глава 1. НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ
РЕГУЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
1.1. Конституционное право граждан на получение медицинской помощи и правовые гарантии его реализации
Принятая в декабре 1993 г. Конституция РФ заложила кон-ституционно-правовые основы законодательного регулирования отношений в сфере здравоохранения, закрепив в ст. 41 право каждого человека на охрану здоровья и получение медицинской помощи, которая в государственных и муниципальных учрежде-ниях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Указанная статья также предусматривает ответ-ственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятель-ств, создающих угрозу жизни и здоровью людей. Гарантии охра-ны здоровья граждан подкреплены другими нормами Конститу-ции, и прежде всего закрепляющими право на жизнь (ч. 1 ст. 20), социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалид-ности (ч. 1 ст. 39), судебную защиту прав (ч. 1 ст. 46) и др.
Таким образом, взаимоотношения врач—пациент определя-ются, с одной стороны, конституционным правом каждого чело-века на получение бесплатной медицинской помощи, а с другой
— конституционной обязанностью государства в лице государ-ственных и муниципальных учреждений здравоохранения ока-зывать такую помощь.
В целях совершенствования механизма правового регулиро-вания в системе реализации приоритетных прав и свобод чело-века и гражданина в области охраны здоровья в 1993 г. были приняты Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее — Основы). Закон определяет охрану здоровья как совокупность мер, направленных на сохра-нение и укрепление физического и психического здоровья каж-дого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здо-ровья.
Медицинская помощь своевременно должна быть предостав-лена любому больному (пострадавшему), поступившему в ле-
5
чебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) (в приемное отде-ление стационара, поликлинику, травмпункт и т. д.), независимо от его ведомственной и иной принадлежности. Основы, а также ведомственные нормативные акты возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную медицинскую по-мощь лицам, внезапно заболевшим либо пострадавшим от несчастных случаев. Профессиональным долгом каждого меди-цинского работника является оказание медицинской помощи любому нуждающемуся в ней человеку в любое время и в любом месте.
Основным, доступным и бесплатным для каждого человека видом медицинского обслуживания является медико-санитарная помощь (МСП). Она включает в себя: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравле-ний и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицин-ской профилактики важнейших заболеваний и других мероприя-тий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи (ст. 38 Основ).
Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учре-ждениями муниципальной системы здравоохранения и санитар-но-эпидемиологической службы. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения госу-дарственной и частной систем здравоохранения на основе дого-вора со страховыми медицинскими организациями. Объем пер-вичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными програм-мами обязательного медицинского страхования.
Гражданам при состояниях, требующих срочного медицин-ского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отрав-лениях и других состояниях и заболеваниях), оказывается скорая медицинская помощь. Она осуществляется безотлагательно ЛПУ независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, а также медицинскими работниками и другими лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помо-щи по закону или по специальному правилу (ст. 39 Основ). Ско-рая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципаль-ной системы здравоохранения.
6
В тех случаях, когда требуются специальные методы диагно-стики, лечения и использование сложных медицинских техноло-
гий, оказывается специализированная медицинская помощь. Она осуществляется врачами-специалистами в ЛПУ (ст. 40 Основ).
Виды, объем, стандарты качества специализированной меди-цинской помощи устанавливаются Министерством здравоохра-нения Российской Федерации и министерствами здравоохране-ния республик в составе Российской Федерации.
Закон также предусматривает оказание медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально-значимыми заболе-ваниями (ст. 41 Основ) или представляющими опасность для окружающих (ст. 42 Основ).
Правовой статус пациента определен ст.ст. 30, 31, 32, 33
Основ. Существующим сегодня правоотношениям врач— пациент присуще ярко выраженное фактическое неравенство участников; слабая сторона — пациент, он несет больший риск и может с большей вероятностью стать жертвой вредоносного поведения сильной стороны — медицинского работника6. Риски, которые несут медицинские работники и пациенты, несопоста-вимы: пациент вручает медику такое бесценное благо, как здо-ровье, а иногда и жизнь.
Пациенты вынуждены полагаться на профессионализм и доб-росовестность медиков. Из-за отсутствия знаний в медицине пациенты не имеют возможности уличить их даже в элементар-ном невежестве. Сделать это сложно и юристу, так как в России не введена обязательная стандартизация на осуществляемые виды медицинской помощи.
Правовой статус лечащего врача определен в ст. 58 Основ, в
ней дано понятие лечащего врача как врача, оказывающего ме-дицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лече-ния в амбулаторно-поликлиническом или больничном учрежде-нии. На лечащего врача возложены обязанности по организации своевременного и квалифицированного обследования и лечения пациента. Он несет ответственность за недобросовестное испол-нение своих профессиональных обязанностей в соответствии с действующим законодательством.
6 См.: Афанасьева Е. Г. Права пациента и некоторые проблемы медицин-ской этики в США. М., 1993; Козьминых Е. Судебная экспертиза по врачебно-му делу // Российская юстиция. 2002. № 3.
7
Профессиональный долг врача заключается в том, чтобы «обеспечить компетентное медицинское обслуживание больно-го, основанное на чувстве сострадания и уважения человеческо-го достоинства»7.
В статье 60 Основ содержится текст клятвы врача, исполне-ние которой является одной из законодательно установленных профессиональных обязанностей врача. Это дает основание при-знавать несоблюдение требований клятвы врача как нарушение им своего профессионального долга.
В приговоре, вынесенном по уголовному делу по обвинению дежурного
врача приемного отделения городской больницы по ч. 2 ст. 109 УК РФ, суд указал: «К., имея достаточный уровень профессиональной подготовки, обсле-довал З. и, проведя ей обезболивающую и гипотензивную терапию до 15 часов 40 минут, не обнаружил показаний к экстренной госпитализации З., направил
ее на амбулаторное лечение, чем ненадлежащим образом исполнил свои про-фессиональные обязанности, поскольку нарушил п. 2.8 Инструкции дежурного врача Тобольской городской больницы № 1, обязывающий К. в необходимых случаях решать вопросы госпитализации, организовывать вызов консультантов, специализированных бригад; требования ст. 60 “Клятва врача” Основ законо-дательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом 22.07.1993 года № 5487-1 о том, что он как врач должен быть готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо отно-ситься к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от каких-либо обстоятельств, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, обращаться к коллегам за помощью и советом, если этого требуют интересы больного»8.
1.2. Основные положения, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи
Медицинская помощь составляет предмет деятельности ле-чебно-профилактических учреждений — государственных и муниципальных ЛПУ (поликлиник, больниц, госпиталей и т. д.), ЛПУ, основанных на частной собственности, и лиц, занимаю-щихся частной медицинской практикой.
Процесс осуществления медицинской помощи имеет свои этапы, стадии (блоки), цели, задачи, мероприятия. Конкретизи-руя профессиональную деятельность по осуществлению меди-
7 Этика биомедицинских исследований: Реферативный сборник. М., 1989.
С. 50.
8 Уголовное дело № 1-306-2005. Архив Тобольского городского суда.
8
цинской помощи, можно выделить два самостоятельных этапа:
этап предоставления и этап оказания медицинской помощи.
Предоставление медицинской помощи — это организация де-ятельности учреждений здравоохранения по своевременному оказанию медицинской помощи, включая материально-техническое и кадровое обеспечение лечебно-профилактических учреждений, контроль качества медицинских услуг и т. д.
Оказание медицинской помощи — это динамический процесс, осуществляемый при болезнях, травмах, отравлениях, а также при родах. Это практическая реализация медицинским персона-лом своих профессиональных прав и обязанностей по оказанию пациенту определенной медицинской помощи; осуществляется при непосредственном контакте с больным.
Процесс оказания медицинской помощи, именуемый врачеб-ным процессом, имеет три стадии: диагностирование, лечение и преемственность.
Д и а г н о с т и р о в а н и е — это установление состояния здоровья пациента, определение болезни или травмы на основа-нии специальных исследований9.
В стадию диагностирования входят: сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторные исследования, инструментальные ис-следования, консультации специалистов, оценка симптомов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диа-гностика, постановка клинического диагноза, анализ причинно-следственных отношений10.
Л е ч е н и е — это воздействие на организм пациента с по-мощью медицинских мероприятий и средств с целью восстанов-ления здоровья и принятия мер к прекращению болезни. Суще-ствует несколько видов лечения: консервативное (терапевтиче-ское), радикальное (хирургическое), суггестивное (путем внуше-
9 Термин диагноз (diagnosis) — означает распознавание, различение, опре-деление; он употребляется во врачебной практике в двух значениях. Диагнозом называют болезнь или патологическое явление (травму, отморожение, отравле-ние и т. п.), устанавливаемые в результате исследования больного. Диагнозом называют и сам процесс распознавания болезни. В нашем случае термин «диа-гностирование» употреблен во втором значении, т. е. как процесс распознава-ния болезни, определения патологии. См.: Осипов И. Н., Копнин П. В. Основ-ные вопросы теории диагноза. Томск, 1962. С. 12.
10 См.: Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей / Пер. с англ. М., 1994. С. 19—82.
9
ния), физиотерапевтическое, комбинированное11. Лечение вклю-чает выбор тактики, методики и объема лечения, наблюдение, контроль результативности лечения, реабилитацию, профилак-тику.
П р е е м с т в е н н о с т ь — это принятие решения о даль-нейшем оказании пациенту необходимой медицинской помощи. На этой стадии происходит выбор места и времени оказания необходимой медицинской помощи, выбор способа транспорти-ровки к месту оказания последующей медицинской помощи, передача соответствующей медицинской документации по месту дальнейшего наблюдения пациента и др.
Несоблюдение правил осуществления любой из стадий вра-чебного процесса может привести к неблагоприятному исходу медицинской помощи.
Непосредственное воздействие на пациента на этапе оказания медицинской помощи осуществляется с помощью соответству-ющих медицинских средств и способов, которые в определен-ных комбинациях, объединенные единой целевой направленно-стью воздействия на организм пациента, образуют законченную систему действий, именуемую медицинским мероприятием.
Принято выделять диагностические и лечебно-профилактические медицинские мероприятия. Медицинское мероприятие имеет подготовительную, исполнительную и за-ключительную стадии.
Медицинские мероприятия делятся на три группы: манипуля-ции, процедуры и вмешательства.
М а н и п у л я ц и я — это выполнение определенных дей-ствий путем воздействия рук на какую-либо часть тела человека
с целью достижения лечебного эффекта или получения диагно-стических данных12 (например, массаж, пальпация и др.).
К п р о ц е д у р а м относится большая группа медицинских мероприятий, которые, как правило, выполняются средним ме-дицинским персоналом. Это сеансы физиотерапии, ухода за те-лом, а также введение лекарственных средств. Особый интерес с учетом частоты возникновения ятрогений после осуществления
11 См.: Медицинский словарь (Oxford). Т. 1 (А — М) ) / Пер. с англ. М.,
1998. С. 491—492.
12 Там же. С. 519.
10
процедур представляет процесс введения лекарственных средств. Существует несколько способов введения лекарствен-ных средств: наружный — через кожные покровы, слизистые оболочки или дыхательные пути; внутренний — через рот или прямую кишку; парентеральный — минуя желудочно-кишечный тракт, т. е. подкожно, внутримышечно, внутривенно13. Возника-ющие в результате введения лекарственных средств нежелатель-ные последствия в медицинской литературе именуют как лекар-ственные болезни, а последнее время — как лекарственные (ме-дикаментозные) ятрогении14.
Самым распространенным способом введения лекарственных средств является прием их внутрь в виде порошков, таблеток, капель, микстур, свечей или путем применения клизм. Наружно используются мази, присыпки на кожу или слизистые оболочки. Введение лекарственных средств внутрикожно, подкожно, внут-римышечно, внутривенно называется инъекцией. При небреж-ном осуществлении инъекций в организм пациента попадают микробы, которые могут вызвать осложнения и развитие серьез-ных инфекционных заболеваний, являющихся причиной не только нанесения вреда здоровью пациента, но и смертельных исходов. Летальность от постинъекционных осложнений состав-ляет 3,4%15.
В м е ш а т е л ь с т в о — медицинское воздействие, выража-ющееся в непосредственном проникновении во внутренние ор-ганы больного. Наиболее распространенное вмешательство — хирургическая операция, проведение которой сопровождается поражением тканей организма. В настоящее время проводится много вмешательств, сопровождающихся минимальным повре-ждением тканей, например коронарная ангиопластика, чрескож-ная холангиография (определение места закупорки желчных
13 Первая доврачебная помощь: Учебное пособие / В. М. Величенко,
Г. С. Юмашев, Х. А. Мусалатов и др.; Под ред. В. М. Величенко, Г. С. Юмаше-ва. М., 1990. С. 25.
14 Лекарственная болезнь (поражения в связи с применением фармакотера-певтических средств в лечебных дозах) / Под ред. Г. Маждракова, П. Попхри-стова. Дополненное и переработанное издание. София, 1973.
15 Ивашкевич Г. А., Федущак А. Л. Экспертная оценка постинъекционных осложнений // Судебно-медицинская экспертиза. 1988. № 3.
11
протоков), чрескожная нефролитотомия (удаление камней из почек).
Практически при выполнении любого медицинского меро-приятия имеется высокий риск неблагоприятного исхода, если со стороны исполнителей не будет проявлено максимальное внимание и предельная осторожность. Результаты лечения зави-сят от того, насколько профессионально и ответственно были осуществлены все стадии (подготовительная, исполнительная и заключительная) технологического цикла медицинского меро-приятия.
П о д г о т о в и т е л ь н а я с т а д и я состоит в обеспечении необходимыми материально-техническими условиями и сред-ствами медицинского мероприятия, а также в проведении соот-ветствующего медицинским правилам обязательного обследова-ния и лечения больного. Допущенные нарушения правил подго-товки больного к медицинскому мероприятию, например не проведено требуемое обследование пациента, могут повлечь причинение дефекта и вследствие этого развитие ятрогенного процесса с неблагоприятным исходом.
И с п о л н и т е л ь н а я с т а д и я связана с непосредствен-ным воздействием на организм человека строго в соответствии с требованиями медицинского технологического стандарта. Тех-нически неправильное, т. е. небрежное, выполнение медицин-ского мероприятия может стать причиной развития ятрогенного процесса и закончиться неблагоприятным исходом медицинской помощи.
З а к л ю ч и т е л ь н а я с т а д и я направлена на заверше-ние медицинского мероприятия и закрепление результата. Так, по завершению операции должна проводиться ревизия исполь-зованных в ходе ее осуществления инструментов и вспомога-тельных материалов и проверка расположенных рядом с опера-ционным полем органов. Закрепление результата требует назна-чения показанной адекватной лекарственной терапии.
Контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Рос-сийской Федерации и Федерального фонда обязательного меди-цинского страхования «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» от 24
12
октября 1996 г. № 363/77 и положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым на территории субъекта РФ.
В е д о м с т в е н н ы й к о н т р о л ь качества медицинской помощи производится сотрудниками медицинских учреждений в соответствии с положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта РФ16.
В н е в е д о м с т в е н н ы й к о н т р о л ь качества меди-цинской помощи осуществляется за деятельностью учреждений здравоохранения независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей на основании соответствующего положения лицензионно-аккредитационными комиссиями, стра-ховыми медицинскими организациями, территориальными фон-дами обязательного медицинского страхования, страхователями, исполнительными органами Фонда социального страхования РФ, профессиональными медицинскими ассоциациями, обще-ством (ассоциацией) защиты прав потребителей.
1.3. Ответственность медицинских работников за ятрогенные правонарушения
Медицинский работник в случае недобросовестного исполне-ния своих профессиональных обязанностей, повлекшего причи-нение вреда здоровью или смерть пациента, может быть привле-чен к дисциплинарной, административной или уголовной ответ-ственности в соответствии с законодательством Российской Фе-дерации (ст. 68 Основ).
В группу неосторожных ятрогенных преступлений входит не-сколько составов преступных посягательств на здоровье и жизнь человека, обусловленных:
ненадлежащим исполнением медиком своих профессиональ-ных обязательств при оказании помощи пациенту (ч. 2 ст. 109,
ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ);
неправомерными действиями (бездействием) медика по ока-занию медицинской помощи (ч. 3 ст. 123, ст.ст. 124, 235 УК РФ).
16 См.: Федоров В. В., Бершадский Б. Г., Привалов В. Ю. и др. Новые под-ходы к оценке качества специализированной стационарной помощи больным инфарктом миокарда // Кардиология (Kardiologiya). 1994. № 9. С. 49—54.
13
В правовом аспекте ятрогенное осложнение (заболевание) есть неблагоприятное последствие допущенного медиком нару-шения регулируемых государством отношений в системе «врач—пациент», в частности нарушения врачом установленных правил (имеющих значение медицинских стандартов) оказания медицинской помощи. Медицинские технологические стандарты
предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических мероприятий по наблюдению больных кон-кретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других биологических факторов17.
Врач-гинеколог Н., оказывая медицинскую помощь двадцатилетней А., по-ступившей для удаления внутриматочной спирали, нарушил требования меди-цинских правил. Н. допустил сквозные повреждения стенки матки и стенки тонкой кишки потерпевшей. В результате возник реактивный перитонит. Что-бы спасти жизнь пациентки, потребовалась немедленная операция: у больной была ампутирована матка и произведено ушивание тонкой кишки. В результате А. утратила способность к деторождению18.
Ятрогении возникают вследствие действий медицинского ра-ботника и часто являются результатом несоответствия этих дей-ствий правилам оказания медицинской помощи. Однако не все-гда такое отклонение от правил оказания медицинской помощи есть результат совершенного медицинским работником неосто-рожного деяния. Отклонение от правил может быть допущено и при надлежащих действиях врача, но причиной его возникнове-ния явятся обстоятельства, которые врач не мог и не должен был предвидеть. Поэтому при правовой оценке ятрогенного случая чрезвычайно важно изначально определить, что послужило при-чиной отклонения от правил оказания медицинской помощи.
Отклонения от правил оказания медицинской помощи можно классифицировать:
по содержанию:
17 Стандарты — это нормативно-технические документы, регламентирую-щие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом. См.: Социальная медицина и организа-ция здравоохранения // Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспирантов: В 2 т. Т. 1 / В. А. Миняев, Н. И. Вишняков, В. К. Юрьев и др. СПб., 1998. С. 327.
18 Дело № 1-343. Архив Федерального суда Фрунзенского района Санкт-Петербурга.
14
а) невыполнение в полном объеме обязательных предписаний по оказанию медицинской помощи и мер предосторожности, необходимых для достижения желаемого результата: сохране-ния жизни, восстановления здоровья, улучшения качества жиз-ни пациента;
б) превышение профессиональных полномочий, выход за установленные границы обязательной (предписанной) медицин-ской деятельности по оказанию помощи пациентам;
по характеру отклонения:
а) отрицательному: отклонения, обусловленные преступной неосторожностью, включая превышение пределов состояния крайней необходимости и пределов обоснованного риска;
б) положительному:
отклонения, связанные с обоснованным профессиональным риском, когда выполнение медицинского мероприятия по новой технологии разрешено к применению в установленном законом порядке, обусловлено достаточными научными разработками, апробировано на практике, на его проведение получено согласие пациента в соответствии с требованиями ст.ст. 32, 43 Основ и исполнитель имеет достаточный опыт и навыки профессиональ-ной деятельности;
отклонения, связанные с проведением в лечебных целях ме-дицинского эксперимента, когда метод диагностики, лечения или лекарственные средства не разрешены к применению, но находятся на рассмотрении в установленном порядке, на их применение имеется добровольное письменное согласие пациен-та (ст.ст. 32, 43 Основ), медицинские технологии осуществляют-ся в интересах последнего и прошли необходимую предвари-тельную проверку на животных;
отклонения, обусловленные состоянием крайней необходи-мости, когда медработник, спасая жизнь пациенту, действует в условиях экстремальной ситуации, медицинские мероприятия проводятся по жизненным показаниям; в таких ситуациях, как правило, врач объективно лишен возможности в полном объеме соблюдать правила оказания медицинской помощи, например провести все необходимые диагностические исследования и т. д.
Правовая классификация отклонений от правил оказания ме-дицинской помощи отражена на схеме.
15
|
Преступные |
|
|
|
НОРМА |
|
|
|
Обосно- |
|
|
ятрогении |
|
Отрица- |
|
|
|
Положи- |
|
ванный |
|
|
(ч. 2 ст. |
|
тельные |
|
правила |
|
тельные |
|
риск |
|
|
109, |
|
откло- |
|
(станда- |
|
откло- |
|
(ст. 39 |
|
|
ч. 2 |
ст. 118, |
|
нения |
|
рты) |
|
нения |
|
УК РФ), |
|
ч. 4 |
ст. 122, |
|
|
|
оказания |
|
|
|
крайняя |
|
ч. 3 |
ст. ст. |
|
|
|
медицин- |
|
|
|
необхо- |
|
123, 124, |
|
|
|
ской |
|
|
|
димость |
|
|
235 |
УК РФ) |
|
|
|
помощи |
|
|
|
(ст. 41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УК РФ) |
|
|
Схема. Правовая классификация отклонений от правил (стандартов) |
||||||||
|
|
|
|
оказания медицинской помощи |
|
|
||||
Для того чтобы дать правовую оценку последствий ятро-генного случая, необходимо, прежде всего, знать, «как должно было врачу поступать», т. е. какие профессиональные действия он обязан был выполнить в конкретном случае оказания меди-цинской помощи, как они регламентированы требованиями со-ответствующих медицинских предписаний, было ли адекват-ным ситуации поведение пациента. Такой подход обеспечит возможность оперативно осуществить полное и всестороннее криминалистическое исследование процесса оказания медицин-ской помощи и позволит дать объективную правовую квалифи-кацию его последствий.
Глава 2. ЯТРОГЕННОЕ ПРЕСТУПЛЕНИЕ КАК ОБЪЕКТ КРИМИНАЛИСТИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Криминалистическое понятие ятрогенного преступления
Каждое отдельное неосторожное ятрогенное преступление представляет собой реальное событие, изучение которого с по-зиции системного подхода позволяет рассматривать его как си-стему взаимосвязанных и взаимозависимых элементов реальной
16
действительности — участников врачебного процесса, их дей-ствий и последствий, а именно медик → пациент → врачебный процесс → нарушение правил оказания медицинской помощи → ятрогенный дефект → ятрогения → неблагоприятный исход ме-дицинской помощи.
Система посягательства динамична, обусловлена простран-ственно-временной категорией.
Центральным звеном (механизмом) ятрогенного посягатель-ства является процесс, включающий в себя нарушение правил (стандартов) оказания медицинской помощи, возникший вслед-ствие этого ятрогенный дефект, повлекший развитие ятрогенной патологии, явившейся причиной непосредственной причины наступления неблагоприятного исхода в виде смерти пациента либо причинения вреда его здоровью. Процесс этот по своей сути ятрогенный, так как является следствием неадекватного оказания медицинской помощи в ЛПУ в результате ненадлежа-щего исполнения медиком своих профессиональных обязанно-стей или следствием неправомерного врачевания. При невыпол-нении профессионального долга — неоказании медицинской помощи больному бездействие медика влечет развитие обуслов-ленного болезнью, травмой или состоянием (беременностью и др.) процесса, на который он, имея соответствующие професси-ональные знания, обязан был повлиять, чтобы спасти жизнь, восстановить здоровье, облегчить страдания человека, улучшить качество жизни. В этом случае нет профессиональных действий медика, повлекших ятрогенный дефект и ятрогению, но есть бездействие, в то время как он обязан был действовать в соот-ветствии с законом или со специальным правилом, и это его без-действие обусловило наступление неблагоприятного исхода. Поэтому «порожденное» бездействием медика неоказание по-мощи больному по признаку субъекта и по тому, что им не были исполнены профессиональные обязанности по оказанию адек-ватной медицинской помощи человеку, по нашему мнению, должно входить в группу ятрогенных преступлений.
Как было отмечено, существенными признаками неосторож-ного ятрогенного преступления являются: нарушение правил (стандартов) оказания медицинской помощи, ятрогенный дефект
и ятрогения. Ятрогенный дефект представляет собой новое пато-логическое состояние, возникающее вследствие действий меди-
17
цинского работника при осуществлении им профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи пациенту. Ятрогенная патология — неблагоприятное последствие, обу-словленное ятрогенным дефектом.
Указанные признаки имеют свойства и отношения, которые обеспечивают закономерности развития системы преступного посягательства и формируют причинную связь между ними. Описание признаков — это характеристика системных элемен-тов явления, указывающая на наличие у них определенных свойств или отношений. Благодаря свойствам элементы вступа-ют в определенные причинно-следственные отношения, которые
в своей динамике образуют причинно-следственную связь между деянием и последствием. Для того чтобы установить наличие или отсутствие причинно-следственной связи, являющейся эле-ментом объективной стороны преступления, необходимо про-анализировать характер причинно-следственных отношений между нарушением правил оказания медицинской помощи, ятрогенным дефектом, ятрогенной патологией и непосредствен-ной причинной неблагоприятного исхода. Для понимания харак-тера причинно-следственных отношений между указанными элементами необходимо ввести еще одно понятие — «механизм ятрогенного процесса», под которым мы понимаем совокупность компенсаторных19 и патологических реакций организма в ответ на появление ятрогенного дефекта, обусловленного нарушением правил оказания медицинской помощи. Результаты изучения ятрогенных случаев позволяют выделить механизмы ятрогенно-го процесса трех типов.
Для первого типа характерна прямая непосредственная симметричная причинно-следственная связь между ятроген-ным де-фектом и неблагоприятным исходом в случаях несовме-стимого с жизнью поражения жизненно обеспечивающих си-стем организма (например, остановка дыхания при поврежде-нии продолговатого мозга, остановка сердца при его травме).
Ко второму типу могут быть отнесены случаи последователь-ного наступления неблагоприятных последствий в пределах од-
19 Компенсация как реакция организма на повреждение, состоящая в воз-мещении функций поврежденных органов и тканей за счет непострадавших органов и тканей. См.: Крысин Л. П. Толковый словарь иноязычных слов. 4-е изд., стереотипное. М., 2000. С. 342.
18
ного органа или системы организма. Наличие коррелятивной зависимости между ятрогенным дефектом и неблагоприятным исходом медицинской помощи возможно.
К третьему типу относятся так называемые каскадные ятроге-нии, при которых в патологический процесс на разных его стадиях вовлекаются различные органы и системы организма. Анализ по-добного типа механизмов ятрогенного процесса представляет наибольшую сложность. При наличии каскадной ятрогении отсут-ствует прямая коррелятивная зависимость между степенью выра-женности исходного ятрогенного дефекта и непосредственной при-чиной неблагоприятного исхода медицинской помощи (см. табли-цу).
Факт отсутствия прямой коррелятивной зависимости не исключает прямой причинно-следственной связи между деянием
и его последствием как элемента объективной стороны пре-ступления. В этих случаях причинная связь по своему содержа-нию будет довольно сложной конструкции с учетом вовлечен-ных в нее объектов (органов и функций организма). Как правило, одной из составляющих определения причины смерти является полиорганная недостаточность (совокупность сердечной, по-чечной, печеночной, легочной недостаточностей).
Т а б л и ц а. Коррелятивная зависимость между степенью выраженности ятрогенного дефекта и вероятностью возникновения неблагоприятного исхода медицинской помощи при различных типах механизма ятрогенного процесса
|
Тип механизма |
Наличие изначально |
|
ятрогенного процесса |
прямой коррелятивной |
|
|
зависимости |
|
1-й |
Всегда присутствует |
|
2-й |
Возможна |
|
3-й |
Отсутствует |
Если при первом варианте развития ятрогенного процесса невозможно предотвратить наступление неблагоприятного исхода медицинской помощи, то при развитии ятрогенного про-цесса по второму и третьему типу при должном внимании и должной заботе о состоянии здоровья пациента со стороны медицинского персонала имеется шанс предотвратить наступ-ление неблагоприятного исхода.
Цель криминалистического исследования механизма ятроген-ного процесса:
19
1) описать ятрогенные явления (симптомы, синдромы) с ука-занием причинной связи между ними с целью выделения тера-певтического потенциала устранения ятрогении в ходе оказания медицинской помощи и определения механизма развития болез-ненного процесса, обусловленного ятрогенным дефектом.
Данная информация имеет исключительное значение для определения и изобличения виновного лица и отработки версий защиты подозреваемого (обвиняемого). Кроме того, когда есть основания предполагать, что имеет место корпоративное проти-водействие следствию со стороны медиков, включая судебных экспертов, указанная информация позволяет наиболее полно оценить заключения проведенных ведомственных экспертных проверок качества медицинской помощи в ЛПУ или служебных проверок комитета (министерства) здравоохранения субъекта Федерации, а также заключение назначенной по делу судебной медицинской экспертизы качества медицинской помощи;
2) выделить стадии развития ятрогенного процесса: компен-саторную20 — когда терапевтический эффект устранения ятро-генных явлений (дефекта и осложнения) достижим; субкомпен-саторную — когда терапевтический эффект возможен, но про-блематичен; декомпенсаторную — когда терапевтический эф-фект невозможен. Выделение указанных стадий развития ятро-генного процесса позволяет установить субъекта, виновного в неадекватном оказании медицинской помощи, закончившейся неблагоприятным исходом.
С целью установления медицинского работника, исполнив-шего ненадлежащим образом свои профессиональные обязанно-сти по оказанию медицинской помощи, т. е. виновного в пре-ступной неосторожности, при назначении судебно-медицинской экспертизы перед экспертами должен ставиться вопрос: каков механизм (тонатологическая картина) смерти? Отвечая на этот вопрос, эксперт в своем заключении должен не только отразить причину смерти, но и указать полный механизм развития ятро-генного процесса, обусловившего летальный исход.
20 Компенсация (компенсаторный процесс) — совокупность реакций орга-низма на повреждение, выражающихся в возмещении нарушенной функции организма за счет деятельности неповрежденных систем, отдельных органов или их составных частей. См.: Судебная медицина: Учебник / Под ред.
Ю. И. Пиголкина. М., 2004. С. 523.
20
Описание тонатологической картины смерти необходимо для суждения: 1) о факте ятрогенного дефекта и ятрогении и установ-лении причинной связи ятрогении с неблагоприятным исходом медицинской помощи; 2) о возможности недопущения смерти пациента на определенных стадиях развития ятрогенного процес-са.
Важность медико-криминалистического анализа механизма ят-рогенного процесса для установления структуры ятрогенного посягательства и определения причинной связи между фактора-ми, детерминировавшими наступление неблагоприятного исхода медицинской помощи, проиллюстрируем на примере следующе-го ятрогенного случая.
Больной А., 42 лет, госпитализирован в клинику интервенционной кардиоло-гии с жалобами на приступы стенокардии, возникшие за 7 дней до госпитализа-ции и хорошо купирующиеся нитроглицерином. Накануне госпитализации имел место длительный (17 минут) приступ загрудинной боли в покое (впервые).
При суточном мониторировании электрокардиосигнала выявлены признаки ишемии (нарушение питания миокарда) в области передней стенки левого желудочка, проявляющиеся при бытовой нагрузке и ходьбе и сопровождающи-еся болевыми ощущениями в прекардиальной области. Больному выполнена коронарография и катетеризация сердца. Клинический диагноз: ИБС, пораже-ние передней нисходящей и огибающей артерии, нестабильная стенокардия: прогрессирующая стенокардия напряжения и впервые возникшая стенокардия покоя, гипертоническая болезнь II стадии. После выполнения коронарографии
и катетеризации сердца было решено выполнить механическую реваскулиза-цию миокарда. При попытке баллонной ангиопластики стеноза нисходящей артерии (60 атмосфер 3 минуты) начался сильный приступ загрудинных болей, на ЭКГ, снятой во время вмешательства, выявлены признаки повреждения миокарда передней стенки левого желудочка. Заподозрена диссекция (механи-ческое повреждение баллоном оперированного сосуда) — левой нисходящей коронарной артерии. Попытка ее консервативного устранения путем баллони-рования, а именно путем прижатия баллоном элементов поврежденного сосуда, оказалась безуспешной. С учетом выявленного повреждения и неэффективно-сти проведенного консервативного лечения осложнения принято решение об операции. Больной переведен в отделение кардиохирургии, имеющее разверну-тую операционную. После осмотра кардиохирургом у больного был диагности-рован интраоперационный инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком (критическое жизненно опасное падение артериального давления). Назначены клопидогрель (0,015 грамм дважды в день) (препарат, нормализую-щий функцию тромбоцитов) для рассасывания образовавшегося в области повреждения тромба и препятствия последующего тромбообразования, проти-вошоковая терапия. Больной переведен для постоянного наблюдения в палату интенсивной терапии. Через три часа при нарастающих симптомах кардиоген-ного шока больной скончался.
21
На секции установлено: диссекция левой нисходящей коронарной артерии как осложнение ангиопластики; распространенный инфаркт миокарда передней стенки, верхушки и боковой стенки левого желудочка; непосредственная при-чина смерти кардиогенный шок, острая почечная недостаточность.
В ходе исследования обстоятельств ятрогенного события установлено следующее.
Пациент как больной с нестабильной стенокардией относился
к группе риска по признаку тяжести заболевания и фоновой па-тологии (артериальной гипертонии), выражающейся в том, что коронарные сосуды имеют более рыхлую интиму (внутренняя оболочка артерий), чем коронарные сосуды у здоровых людей.
Помощь пациенту в период его нахождения в ЛПУ оказывали интервенционный кардиолог и кардиохирург.
Интервенционный кардиолог нарушений правил проведения вмешательства не допустил, провел его в строгом соответствии с требованиями технологического стандарта, повреждение яви-лось следствием воздействия баллона на коронарную артерию, имеющую компрометированную патологией сердца интиму (внутреннюю оболочку).
Больной после катетерной баллонной ангиопластики, прове-денной в соответствии со стандартом по жизненным показаниям, нуждался в проведении экстренной кардиохирургической опера-ции по устранению диссекции левой нисходящей коронарной артерии с последующим наложением аортокоронарных шунтов (анастомозов аорты с коронарным руслом) на коронарную арте-рию ниже области ее повреждения. Хирург данную операцию не выполнил и назначил консервативную терапию. Также назначил больному препарат «клопидогрель», который не был показан, так как указанный препарат препятствует агрегации (слипанию) тромбоцитов в месте повреждения артерии и формированию тромба, способного закрыть место диссекции.
Больной через 4 часа после вмешательства умер от кардиоген-ного шока, вызванного интраоперационным инфарктом миакарда.
Ятрогенный дефект — повреждение интимы коронарного сосуда в ходе проведения ангиопластики с последующей отслой-кой интимы и формированием тромбоцитарных агрегатов в месте повреждения. Указанный дефект, явившийся следствием действий интервенционного кардиолога, был обусловлен объек-тивными причинами — двухсосудистым поражением коронар-
22
ного русла вследствие генерализованного артеосклероза сосудов сердца.
Осложнение прогрессировало на фоне неадекватного лече-ния, назначенного кардиохирургом.
Ятрогения — кардиогенный шок, обусловлен интраопераци-онным инфарктом миокарда, развившемся в результате неадек-ватного лечения диссекции левой нисходящей коронарной арте-рии.
Механизм ятрогенного процесса: интраоперационная отслой-ка интимы от субинтимальных отделов левой коронарной арте-рии, формирование тромбоцитарных агрегатов в зоне поврежде-ния, нарушение поступления крови в бассейн левой коронарной артерии, инфаркт миокарда в указанной области, кардиогенный шок, смерть. На с